Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: CALLE MUNZON MARIANA DE JESUS-HTA.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2025-06-20 03:16:34
Cedula o ID: 0300630647
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1960-04-01
Edad : 65Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 072422816
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 28/08/2020 -HTA DE LARGA DATA, TOMA ACTUALMENTE EXFORGE HCT 5/160712.5 MG DIA , ASPIRINA 100 MG DIA -DISLIPIDEMIA , TOMA ATORVASTATINA 40 MG DIA.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 28/08/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , AL MOMENTO ESTABLE PESO: 78 KG ---TALLA:148 CM ---IMC:35 . EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES 21/08/2021 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV, ESTABLE EKG: SIN CAMBIOS PESO: 74.5 KG---TALLA: 148 CM ---IMC: 34 . 19/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA VALORACION CV, REFIERE QUE EL DIA DE AYER FUE VALORADA POR EL DR. WALDO , POR PRESENTAR DOLOR DE PECHO POSTERIOR A PROBLEMAS FAMILIARES , SE LE REALIZA EKG , PROGRAMADO A DOBLE VOLTAGE, SE SOLICITA EXAMENES DE LAB, PRESENTA TRIGLICERIDOS UN POCO ELEVADO, TSH: 5 , COMO A DEMAS PRESENTA DOLOR DE CUELLO ANTERIOR , SE LE DEJA MEDICADA CON CEFUROXIMA 500 MG CADA 12 H, OXA 7.5 MG DIA, ALZANOX 100 MG POR NOCHE, FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA 12 H , EUTIROX 50 MCG DIA, AL NO PRESENTAR MEJORIA , DICHO DOLOR SE INTENSIFICA EN INTENDIDAD, ACOMPAÃ‘ADO DE FATIGA POR LO QUE RECONSULTA, AL MOMENTO ESTABLE, AL EXAMEN FISICO PACIENTE CAMINA CON DIFICULTA POR SU PROBLEMA DE ARTROSIS Y OSTEOPOROSIS DE RODILLAS, RESTO NORMAL. PA: 120/76 MMHG --FC: 76X---PA: 129/73 MMHG ---FC:67X---PA:126/74 MMHG ----FC:68X---SO2: 98% ---PESO: 78 KG ---TALLA: 148 CM ---IMC: 35 . EKG: SIN CAMBIOS . ECOCARDIO, VI NORMAL , FEY NORMAL, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, RESTO NORMAL. DX: HTA - NEURALGIA VS S ANSIOSO- HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO. -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA . -COMPLETAR TTO CON CUFUROXIMA 500 MG 1 CADA 12 H . -ALZANOX 100 MG POR NOCHE -SUSP FUROSEMIDA -SUSP OXA 7.5 MG -SUSP EUTIROX 50 MCG -PRESTAT 50 MG , 1/2 CADA 12 H - MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H -CONTROL EL PROXIMO LUNES , PARA TOMA DE PA, OPTIMIZAR TTO. 24/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL, FUE CITADO PARA EL DIA DE AYER PERO NO ME ENCONTRE EN MI CONSULTORIO, PACIENTE SE SIENTE MEJOR, NO REFIERE DOLOR, MANIFIESTA MOLESTIAS DE LA REGION PARA LUMBAR IZQUIERDA, ELLA MANIFIESTA QUE YA TOMO LA CHANCA PIEDRA , SE LE INDICA QUE DEBE DE REALIZAR UNA ECORAFIA ABDOMINAL TOTAL. PA:133/ 67 MMHG ---FC:65X----PA: 130/66 MMHG ---FC:65X---SO2: 98% . SE INDICA QUE CONTINUE CON MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H, COMPLETAR 10 DIAS , ECOGRAFIA ABDOMINAL POSIBLE LITIASIS RENAL, PACIENTE TIENE ANTECEDENTE DE LITIASIS RENAL POR LO QUE TOMA CHANCA PIEDRA. 29/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADO E ECO ABDOMINAL, LLAMA LA ATENCION HIGADO GRASO LEVE, PRESENCIA DE METEORISMO, ERC , PACIENTE RELATA QUE CONTINUA CON DESESPERACION , CANSANCIO , AGITACION , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, REFIERE ANTECEDENTE DE NODULOS TIROIDEOS DIAGNOSTICADO EN ECOGRAFIA . PA: 128/70 MMHG ----FC: 64X----SO2: 97% . DX: HTA - ERC EN ESTUDIO - ICC EN ESTUDIO - HIGADO GRASO - S ANSIOSO - NODULO TIROIDEO . -MEDIDAS GENERALS -EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA -EZENTIUS 10 MG , 1/2 CADA DIA -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB, BNP, FUNCION RENAL . CONTROL , CONCIDERAR IC A ENDOCRINOLOGIA . 01/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO EN LA NOCHE , CON RESULTAODS DE EXAMENES DE LAB , LESION RENAL POR CISTATINA C FUERA DE RANGO , RESTO NORMAL. PA: 133/76 MMHG ---FC: 64X----SO2: 97% ---SE INDICA MANTENER TTO INDICADO , IC A ENDOCRINOLOGIA . 06/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA VALORACION CV POR PRESENTAR ANOCHE ELEVACION DE LA PA, LE TOMO LA PA SU HIJO Y TENIA 150 MMHG DE SISTOLICA, A DEMAS REFIERE CIERTO CANSANCIO, DOLOR OPRESIVO PRECORDIAL, TUVO UN PEQUEÑO MAL RATO, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 131/71 MMHG ---FC: 61X---PA: 122/66 MMHG ----FC:66X---SO2: 98% -- EKG: SIN CAMBIOS DX: HTA- HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO- NODULO TIROIDEO- ERC EN CONTROL- S ANSIOSO - HIGADO GRASO- ANGINA NO ESPECIFICADA . -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA -ASPIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE - EZENTIUS A 1/2 TAB DIA AM -SE VUELVE AGREGAR MARTESIA 25 MG CADA NOCHE -IC A ENDOCRINOLOGIA - CONTROL EN 1 MES . 08/01/2026 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA PARA VALORACION CV, REFEIRE QUE DURANTE EL DIA RECIBIO LA NOTICIA DEL FALLECIMIENTO DE SU MADRE, DESDE ENTONCES COMENZO A SENTIR AUNGUSTIA , SU CUERPO TEMBLOROSO, SIENTE DESEOS DE LLORAR PERO NO LE SALEN LAS LAGRIMAS, PACIENTE REALIZA SUS CONTROLES EN GUAYAQUIL, TIENE PENDIENTE EXAMENES DE LAB A REALIZAR EN FEBRERO, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 125/66 MMHG ---FC: 73X---PA: 134/69 MMHG ---FC:69X---SO2: 98% EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR SE INDICA MANTENER TTO CON EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA, ASPIRINA 100 MG DIA, ATORVASTATINA 40 MG NOCHES, SE AUMENTA DOSIS DE EZENTIUS 10 MG A 1/2 TAB CADA 12 H POR ESTOS DIAS DE LUTO, MARTESIA 25 MG CADA NOCHE, CONTROL LUEGO QUE SE REALICE LOS EXAMENES DE LAB . 23/01/2026 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO EN LA NOCHE, PARA VALORACION CV, REFIERE CEFALEA FRONTAL DE 20 DIAS DE EVOLUCION, QUE NO LE PASA CON LOS ANLGESICOS COMUNES, QUE ANTES LE PASABA , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN NEUROLOGICO NORMAL, REFIERE COMO ANTECEDENTES QUE EN UNA OCACION DE DIO DERRAME, LE REALIZARON NO LO TIENE CLARO SI FUE TAC DE CEREBRO O RMN , USTUDIO REALIZADO EN EL OMNIHOSPITAL Y EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA, DONDE SE REALIZA SUS CONTROLES CON CARDIOLOGO, A DEMAS LE REALIZAN SUS EXAMENES DE LAB, FUE VALORADO POR ENDOCRINOLOGO, EL MISMO QUE LE DIJO QUE TIENE QUISTES Y QUE SOLO TIENE QUE REALIZARSE CONTROLES. PA:132/67 MMHG ---FC: 65X---PA:124/64 MMHG ---FC. 65X----SO2: 95% . DX: HTA- HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO- NODULO TIROIDEO- ERC EN CONTROL- S ANSIOSO - HIGADO GRASO- ANGINA NO ESPECIFICADA- CEFALEA EN ESTUDIO. -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA -ASPIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE - AUMENTO DOSIS DE EZENTIUS A 1 TAB DIA AM -MARTESIA 25 MG CADA NOCHE -DOLGENAL 30 MG SL , EN CASO DE MUCHO DOLOR -IC A NEUROLOGIA -CONTROL . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: CALLE MUNZON MARIANA DE JESUS-HTA. , Edad: 65Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r