Toggle navigation
0
Licencia:
Soporte
Perfil
Cerrar Sesion
Consulta médica, Paciente: ISABEL MATILDE FRANCO GRANIZO , Edad: 73Años
Escritorio
Consulta médica
Seleccione tipo de consulta
Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
ISABEL MATILDE FRANCO GRANIZO
Celular:
Ciudad:
EL TRIUNFO
Fecha registro:
2021-03-18 17:21:00
Cedula o ID:
0991795349
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1952-05-22
Edad :
73Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
EL TIRUNFO
Teléfono :
0908035959
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
17/03/2021 HTA : HACE 8 AÑOS TOMA APROVASC 150/5 - ROSUVASTATINA 20 MG , ATENOLOL 50 MG , FUROSEMIDA 40 MG , ERITROPOYETINA 4000000 SC ERC ? HACE 5 AÑOS ALERGIA : POLVO Y FRUTAS ?
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
17/03/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE DISNEA CF III/IV , ESTABA EN TTO CON CARDIOLOGO PERO NO SIENTE MEJORIA , NO TOMA ATENOLOL PORQUE LE CAYO MAL, AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO : CUELLO : INGURGITACION YUYULAR 2/3 , CORAZON: R1,R2,R3, NO SOPLO , PULMONES : CREPITANTES BIBASALES , ABDOMEN: GLOBOSO , EXTREMIDADES ; EDEMA : +++ PA: 208/95 MMHG FC: 68X -- 205/103 MMHG FC: 68X - SO2: 97% EKG : BCRD ,HBAIHH , BLOQUEO DE PRIMER GRADO ?? DX: ICC / HTA / ERC -MEDIDAS GENERALES - BALANCE NEGATIVO -FUSROSEMIDA 40 MG CADA 8H -APROVASC 5/300 DIA -ROSUVASTATINA 20 CADA NOCHE -EXAMEN DE LAB / CONTROL EL SABADO PARA REALIZAR ECOCARDIO 21/01/2022 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADO DE SUS HIJOS , PARA VALORACION CV , DEFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A PRESENTADO SINCOPE POR LO QUE ACUDE AL HOSPITAL DONDE LA COMPENSAN Y LE SUGIEREN VISITAR A CARDILOGO , PACIENTE FUE VALORADO HACE MESES ATRAS POR CUADRO DE ICC , SE LE INDICO TTO Y CONTROLES CON EXAMENES DE LAB Y PARA REALIZAR ECOCARDIO . AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2, NO SE AUSCULTA SOPLO , PULMONES: BMV CREPITANTES AILADOS EN BASES , ABDOMEN : RH+ , GLOBOSO ; EXTREMIDADES : + TRAE EXAMEN DE LAB , DONDE PRESENTA ANEMIA MODERADA A SEVERA POR SU PATOLOGIA CRONICA . EMPEZO A TOMAR FUROSEMIDA CADA 12 HORAS EN LOS ULTIMOS DIAS PORQUE ESTAVA EDEMATIZADA , PACIENTE NO LE GUSTA TOMAR MUCHOS MEDICAMENTOS . PA: 130/62 MMHG --FC: 72X---PA: 130/64 MMHG ---FC: 73X---SO2: 97% ---PESO: 72.5 KG ---TALLA: 142.5 CM ---IMC: 35 . EKG : HVI , HBAIHH , BLOQUEO PRIMER GRADO EN EL LIMITE -- CON CAMBIOS AL EKG PREVIO DONDE TENIA BCRD ECO : VI AUMENTADO DE TAMAÑO COMPATIBLE CON HIPERTROFIA CONCENTRICA , NO SE APRECIATRASTONOS DE LA MOTILIDAD PARIETAL , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AURICULAS EN EL LIMITE DE LO NORMAL , DOPPLER COLOR FLUJO DE INSUFICIENCIA AORTICA LEVE , VENA CAVA INFERIOR NO DILATADA , COLAPSA CON LA INSPIRACION , NO MASA INTRACARDICA , NO DERRAME PERICARDICO , PRESENCIA DE ASCITIS DX: HTA /ICC/ ERC / S ANEMICO / ASCITIS -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H POR 3 DIAS , LUEGO CADA DIA -SUP APROVASC 10/300 -AGREGO ENALAPRIL 10 MG 1/2 AL DIA -CARVEDIL 6,25 1/2 AL DIA 15:00H -EXAMENES DE LAB / CONTROL CON EXAMENES / CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS DE ENALAPRIL ,CARVEDILOL , AGRAGAR ESPIRONOLACTONA , ERITROPOYENTINA 2000 3 VECES POR SEMANA / BICARBONATO DE SODIO /FORXIGA 10 MG / VENOFER AMP EV PASAR CADA SEMANA . 28/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION LA FALLA RENAL , BNP ALTO , ANEMIA CRONICA ,HIPERURICEMIA, EXAMEN FISICO : PULMON CREPITANTES BASALES PA: 144/71 MMHG --FC: 71X---SO2: 98% ---PA: 143/72 MMHG ---FC:68X--- DX: HTA / ICC / ERC / -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA -CARVEDILOL 6,25 CADA DIA -ALUPURINOL 300 MG CADA DIA -ASA 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -ACIDO FOLICO 5 MG CADA DIA -BICARBONATO 1 PISCA CADA DIA -VENOFER AMP CADA SEMANA EV -HEMOX 2000 UI CADA 3 DIA SC -IC CON NEFROLOGIA / PROXIMO CONTROL AUMENTAR DOSIS DE ENALAPRIL , BB . 15-04-2023 PACIENTE ACUDE A VALORACION CV CON SUS HIJOS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EN CONTROL CON NEFROLOGO , DUERANTE TODO ESTE TIEMPO DE AUSENCIA SE COMPLICO POR FALLA RENAL CON ELEVACION DE LA CREATRININA MAS DE 6 POR LO QUE ESTUVO HOSPITALIZADA , MEJANDO LOS VALORES DE CREATININA Y SE A MANTENIDO ENTRE 1.3 LLEGANDO HASTA 2,3 . HOY ACUDE PORQUE SU PRESEION ARTERIAL ESTA CON TENDENCIA AL ALZA , EXAMEN FISICO . CUELLO INGURGITACION YUYULAR 2-3 . CORAZON - R1,R2 PRESENTES , SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO AORTICO 3-6 . PULMONES- BMV PRESENCIA DE CREPITANTES AISLADOS . ABDOMEN - GLOBOSO . EXTREMIDADES - EDEMA ++ PA- 185-83 MMHG ---FC- 72X----PA-185-83 MMHG ---FC- 75X----164-71 MMHG ---FC- 68X ---SO2-98 ---PESO- 62.5 KG ---TALLA- 143 CM ---IMC- 30 EKG - HVI - HBAI - DX- HTA - ICC - ERC ETAPA 4 ¿¿¿ -MEDIDAS GENERALES -CARDIOL 10 MG CADA 12 H -CERVEDILOL 6,25 CADA DIA -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -LASIX 40 MG DIA 10 AM -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -HIERRO ORAL -BICARBONATO UNA PISCA CADA 12 H -ERITROPOYETINA 4000 -AGREGO ALDOMET 250 MG CADA DIA . -CONTROL CON NEFROLOGO SE SUGERIRA QUE LE FABRIQUEN LA FISTULA , CONTROL EN 72H
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
