Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MARIA CARMELINA GUAMANRRIGA Ã‘AUTA-HTA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2025-05-09 05:53:48
Cedula o ID: 0101166999
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1953-09-06
Edad : 72Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 00000000
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 08/05/2025 -HTA , NO ESPECIFICADO , TOMO SU MEDICINA POR ALGUN TIEMPO Y DEJABA DE TOMAR . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 08/05/2025 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS Y ESPOSO PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE DESDE HACE 1 SEMANA COMENZO MALESTAR GENERAL, TOS , DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ES LLEVADA DONDE EL DR. ENCALADA, EL MISMO QUE LE SOLICITA EXAMENES DE LAB, SE LE INDICA TTO CON ANTIBIOTICO TIPO SULFAS Y AMOXICILINA POR VIA ORAL, PACIENTE HOY PRESENTA MAYOR COMPROMISO DE SU PATOLOGIA POR LO QUE ES LLADO AL DR. ENCALADA, SE DIAGNOSTICA ESTADO DE ANSIEDAD , LE INDICA A TOMAR NERVINETAS 2 TAB VO, PACIETE AL MOMENTO DE LA CONSULTA ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, CORAZON: R1,R2 NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES: BMV, CREPITANTES EN BASES PULMONARES MAS AUMENTADO EN BASE Y CAMPOS MEDIOS DE PULMON IZQUIERDO, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : EDEMA DISCRETO. PA: 97/73 MMHG ---FC: 111X---PA: 102/67 MMHG ---FC: 115 X---SO2: 92% ---PESO: 57 KG ---TALLA: 139 CM ---IMC: 29 . EKG: HVI, T DE LA REPOLARIAZCION , TAQUICARDIA SINUSAL. ECOCARDIOGRAMA. HVI TIPO CONCENTRICA , T DE LA MOTILIDAD PARIETAL, FEY ESTIMADA POR SIMPSON BIPLANAR DE 45 % , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, CAVIDADES DERECHAS NORMALES, VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMALES, DOPPLER COLOR , NO PRESENTA REGURGITACIONES IMPORTANTES, VENA CAVA INFERIOR NORMAL CON COLAPSO INSPIRATORIO NORMAL, NO DERRAME, NO MASAS INTRACAVITARIAS . DX: NAC- CARDIOPATIA ISQUEMICA . -MEDIDAS GENERALES . -ACROCEF 1 G IM CADA 12 H -DEXAMETASONA AMP 8 MG IM CADA 12 H -FLUIMOCIL 600MG 1 CADA 12 H -BUPRES FLASH 600 MG 1 CADA 8 H -SE SUGIERE ACUDIR AL HOSPITAL PARA MANEJO OPTIMO, DE NO SER ASI ACUDIR MAÃ‘ANA AL CONTROL. PARA OPTIMIZAR TTO . 09/05/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU ESPOSO , HIJO, NUERA Y CONOCIDOS, REFEIRE SENTIRSE ALGO MEJOR , MANTIENE SU MALESTAR DE QUEMAZON DE LA ESPALDA, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 100/55 MMHG ---FC: 93X----T: 36ÂºC --SO2: 93% . SE INDICA TERAPIA RESPITARIA , NEBULIZACIONES CON SS 0.9% , ATROVENT GOTAS, FLUIMUCIL , SE AGREGA LALEVO 750 MG CADA DIA , CONTINUAR CON RESTO DE INDICACIONES. 12/05/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADA DE SU ESPOSO Y CUÃ‘ADA PARA CONTROL , PRESENTA BUEN ESTADO GENERAL, SU ESPOSO REFIERE QUE MUCHO MEJOR , ESTA COMIENDO MAS , EL DIA DOMINGO SE PUSO CON UN POCO DE DEBILIDAD EN SUS PIERNAS, SE LE INDICO HIDRATACION CON SUERO ORAL , SUPERANDO SU ESTADO , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 98/54 MMHG ---FC: 80X ----PA: 99/53 MMHG ---FC:81X-----SO2: 92 % . SE INDICA COMPLETAR TTO CON ANTIBIOTICOS POR 7 DIAS, MANTENER NEBULIZACIONES, CAPOTAJE, REALIZAR EJERCICIOS RESPIRATORIOS DE SOPLAR BOTELLA . CONTROL EL VIERNES. 16/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO Y SOBRINA PARA CONTROL, REFIERE SENTIRSE MEJOR, ESTA COMIENDO , SIENTE QUEMAZON DE LA ESPALDA, A LA AUSCULTACION PULMONAR PRESENTA CREPITANTES EN TODO EL CAMPO PULMONAR. DESDE EL MIERCOLES NO LE ESTAN NEBULIZANDO, NI LE ESTAN HACIENDO LA TERAPIA RESPIRATORIA DE SOPLAR BOTELLA. PA: 101/51 MMHG ---FC:75X----PA: 100/45 MMHG ---FC. 78x----so2: 92% - SE INDICA RETOMAR NEBULIZACIONES CON FLUIMUCIL + DEXAMETASONA + S SALINA 3 CC , NEBULIZAR 3 VECES AL DIA . -SE AGREGA SERETIDE AEROSOL 25/250 MG , 2 PUFF CADA 12 H CON AEROCAMARA . -SE AGREGA QUETEAPINA 25 MG , 1/2 POR NOCHE -NORMOLAX GOTAS , 20 GOTAS CADA DIA -SE SOLICITA RX DE TORAX , CONTROL CON RX . -05/2025 SU ESPOSO ACUDE CON RX DE TORAX , SE INDICA MANTENER LOS EJECICIOS RESPIRATORIOS , MANTENER INHALADORES 23/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO , REFEIRE SENTIRSE MEJOR , MANTIENE SU DOLOR DE ESPALDA , ESTABLE . PA: 155/75 MMHG ---FC:85X---PA:150/69 MMHG ---FC:84X---SO2: 94% . SE AGREGA ANTIHIPERTENSIVO, HOLMES H 20/12.5 MG DIA . 30/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO , REFIERE SENTIRSE MEJOR , REFIERE DOLOR DE LA ESPALDA , REGION LUMBOSACRA, CEFALEA, MOLESTIAS QUE TENIA DESDE HACE MUCHO TIEMPO, TRAE EXAMENES DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION LA ANEMIA, PLAQUETAS ALTAS, IVU QUE SE MANTIENE . PA:153/71 MMHG ---FC: 73X---PA: 143/70 MMHG ---FC:74X---PA: 148/67 MMHG ---FC: 79X--- SE AGREGA MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H , UVAMIN RETARD 100 MG 1 CADA 8 H POR 7 DIAS . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MARIA CARMELINA GUAMANRRIGA Ã‘AUTA-HTA , Edad: 72Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r