Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: BLANCA HERMELINDA CALLE CALLE-ICC
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2025-04-10 04:54:26
Cedula o ID: 0301139721
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1940-09-29
Edad : 85Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0996148133
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 09/04/2025 -CUADRO RESPIRATORIO DESDE HACE 1 ANO, TRATADO POR EL DR. CRIOLLO . -INAPETENCIA -MALESTAR GENERAL DESDE HACE 1 ANO. -DOLOR POLIARTICULAR DE LARGA DATA -COLECISTECTOMIA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 09/04/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJO PARA VALORACION CV, FUE EVALUADA EN PRIMERA INSTANCIA POR EL DR. AREVALO, DEMAS SE CONTROLABA EN EL SEGURO, POR CUADRO CLINICO DE INAPETENCIA, DOLOR DE LA REGION CERVICAL POSTERIOR, EDEMA DE EXTREMIDADES, DIFICULTAD RESPIRATORIA, CANSANCIO Y AGITACION, SE LE REALIZA EXAMENES DE LAB, ECOCARDIOGRAMA, RX DE TORAX, QUE MAS EL CUADRO CLINICO SE RELACIONA CON ICC, VIAJO A LOS EEUU EN SEPT/2024, QUE LO PASO MAL POR LO QUE SE REGRESO, PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE, COLABORA CON EL INTERROGATORIO, EXAMEN FISICO, REFIERE SU HIJO QUE PERDIO PESO, CORAZON: R1,R2, RITMICO, SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO TRICUSPIDEO 2/6 , PULMONES: BMV PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES: EDEMA ++. PA: 93/46 MMHG ---FC:67X---PA:96/47 MMHG---FC:67X---SO2: 97%---PESO: 72.3 KG---TALLA:149 CM. EKG: T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION. ECOCARDIOGRAMA: VI COMPATIBLE CON HIPERTROFIA CONCENTRICA, FEY PRESEVADA, DISFUNCION DIASTOLICA MODERADA, AI AUMENTADA DE TAMANO, VD NORMAL CON FUNCION SISTOLICA NORMAL, AD AUMENTADA DE TAMANO, VALVUAL AORTA TRIVALVA, MITRAL CON CALCIFICACION LEVE A MODERADA, VALVULA TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL, DOPPLER COLOR PRESENCIA DE REGURGITACION LEVE A MODERADA DE LA VALVULA MITRAL Y TRICUSPIDE, AUMENTO DE GRADIENTE EN EL TRACTO DE SALIDA DEL VI, COMPATIBLE CON ESCLEROSIS DE LA VALVULA AORTICA,VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO CONTRAE CON LA INSPIRACION PROFUNDA, QUE JUNTA CON IT PRESUME UN AUMENTO DE LA PRESION SISTOLICA DE LA ARTRIA PULMONAR COMPATIBLE CON HIPERTENSION PULMONAR, NO PRESENTA DERRAME PERICARDICO NI MASAS INTRACAVITARIA. DX: ICC -VALVULOPATIA DEGENERATIVA. -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGATIVO. -FUROSEMIDA 40 MG DIA. SEGUN DIURESIS. -CORBIS 2.5 MG, 1/2 TAB CADA DIA 8 AM -COMPLETAR TTO CON MANTIXA 2.5 MG, MANANA CONTINUAR CON RIBEX 15 MG DIA AL ALMUERZO. -CONTROL MANANA, CONCIDERAR SOLICITAR EXAMENES DE LAB, OPTIMIZAR TTO. 10/04/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJO, CAMINA APOYADA DE BASTON, REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR, CON MENOR DOLOR DE CADERAS, PERO MANTIENE SU DOLOR DE EXTREMIDADES INFERIORES, SOBRE TODO DE LOS PIES, ESTABLE AL MOMENTO, CORAZON: R1,R2, PRESENCIA DE SOPLO REGURGITACION 2/6 EN FOCO MITRAL Y TRICUSPIDEO, PULMONES: BMV PRESENCIA DE CREPITANTES AISLADOS EN CAMOS PULMONARES, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES INFERIORES: EDEMA ++. REALIZO VALANCE NEGATIVO DE 4 LITROS EN 24 H. PA: 84/45 MMHG ----FC: 66X----SO2: 92% --PESO: 69.5 KG----TALLA: 69.5 CM ---IMC: DX: ICC - VAVULOPATIA MITRAL Y TRICUSPIDE. -MEDIDAS GENERALES, CONTINUAR CON VALANCE NEGATIVO. -CORBIS TAB 2.5 MG, 1/2 CADA DIA 8 AM. -MANTIXA 2.5 MG, 1 CADA 12 H, 8 AM ---8PM. HASTA TERMINAR LO QUE TIENEN COMPRADO, LUEGO CONTINUAR CON RIBEX 15 MG DIA. -FUROSEMIDA 40 MG DIA 8 AM, SEGUN DIURESIS CONCIDERAR INDICAR 1/2 AL DIA 8 AM. -SE AGREGA ESPIRONOLATONA 25 MG, 1/2 AL DIA AL ALMUERZO. -SE AGREGA OMEPRAZOL 20 MG DIA -CONTROL EL LUNES, CONCIDERAR AGREGAS SGLT-2, IECA/ SACUBITRILO, VALSARTAN. 14/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL , REFIERE QUE SE A SENTIDO MEJOR , CON MENOS DOLOR DE LAS PIERNAS Y PIE, CON LA MEDIA TAB DE FUROSEMIDA A NOTADO QUE NO ESTA ORIANDO MUCHO. SUS PIERNAS AUN SE MANTIENE EDEMATIZADAS . PA: 84/46 MMHG ---FC: 71X---PA: 89/46 MMHG ---FC: 68X---SO2: 92% ---PESO: 70 KG . SE INDICA MANTENER EN BALANCE NEGATIVO, AUMENTANDO A 1 TAB DE FUROSEMIDA , DESDE MAÃ‘ANA A EMPEZAR A TOMAR RIBEX 15 MG DIA AL ALMUERZO, NEURAL 3- 25000 APLICAR CADA SEMANA IM, CONTROL EN UNA SEMANA. 21/04/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADA DE SU OTRO HIJO A CONTROL, CAMINA APOYADA DE BASTON, REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR, SUS PIERNAS NO SE LE HAN EDEMATIZADO, PERO AUN MANTIENE LA INAPETENCIA, LA FUROSEMIDA LO ESTA TOMANDO LA TAB 40 MG DIA, EL DIA DE AYER SE APLICO LA NEURAL DE 25.000. PA: 91/45 MMHG ---FC:74X---PA:98/49 MMHG ---FC: 73X---SO2: 95%---PESO: 67.5 KG. DX: ICC- VALVULOPATIA MITRAL Y TRICUSPIDE- FA PAROXISTICA. -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEUTRO. -ENTRESTO 50 MG, COMENZAR CON 1/2 TAB DIA POR 3 DIAS, LUEGO AUMENTAR DOSIS A 1/2 CADA 12 H, EN 2 SEMANAS AUMENTAR LA DOSIS A 1 TAB AM- 1/2 PM, HASTA LLEGAR A 50 MG CADA 12 H. -RIBEX 15 MG DIA AL ALMUERZO. -ESPIRONOLACTONA 25 MG, 1/2 CADA DIA AL ALMUERZO. -CORBIS 2.5 MG, 1/2 TAB DIA 8 AM . -FUROSEMIDA 40 MG DIA 8 AM SEGUN DIURESIS AUMENTAR DOSIS. -DAPAGLICIN 10 MG DIA AL ALMUERZO, POR MIENTRAS INICIAR JARDIANCE 10 MG PORQUE TIENEN UNAS TABLETAS. -OMEPRAZOL 20 MG DIA AM -COMPLEJO TAB CADA DIA -CONTINUAR CON LAS INYECCIONES DE NEURAL 25000 IM CADA SEMANS -CONTROL EN 1 MES . 13/05/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJO, ADELANTA SU CONTROL PORQUE EN EL CONTROL CON CARDIOLOGIA EN EL SEGURO, SE LE INDICA QUE SU PA ESTA BAJA, RAZON POR LO CUAL OPTARON POR DISMINUIR LA DOSIS DEL RISTONEL 50 MG A 1/2 AL DIA , PACIENTE REFIERE QUE HAY MOMENTOS DURNATE EL DIA SIENTE DECAIMIENTO PERO SE LE PASA RAPIDO, A MEJORADO ALGO SU APETITO, EXAMEN FISICO, CORAZON NO SE AUSCULTA SOPLOS, PULMONES: SIN RUIDOS, EXTREMIDADES INFERIORES, SIN EDEMAS. PA: 84/44 MMHG ---FC: 75X---PA: 84/45 MMHG ---FC: 74X----PA:87/46 MMHG ---FC: 73X--- SO2: 97%---PESO: 68.5 KG . SE INDICA CONTROL DE DIURESIS , AJUSTAR LA DOSIS DE RISTONEL HASTA LLEGAR 50 MG CADA 12 H , MANTENER TOMANDO FUROSEMIDA 40 MG DIA , BAJAR DOSIS SEGUN COMO ORINE . CONTROL 1 MES 13/06/2025. 18/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, RELATA AMORTIGUAMIENTOS DE SUS MANOS QUE LO PRESENTA TODAS LAS NOCHES QUE LA HACE LEVANTAR POR LO QUE NO CONCILIA EL SUEÃ‘O BIEN . A LA AUSCULTACION MANTIENE CREPITANTES BIBASALES AISLADOS . PA: 79/43 MMHG ---FC: 71X---SO2: 95% --PESO: 69.8 KG . DX: ICC - VALVULOPATIA MITRAL Y TRICUSPIDE - FA PAROXISTICA . -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MG AM ---25 MG PM POR 1 MES MAS , LUEGO AUMENTAR DOSIS . -DAPAGLICIN 10 MG DIA -NABILA 2.5 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG , 1/2 DIA -OMEPRAZOL 20 MG DIA -RIBEX 15 MG DIA AL ALMUERZO -MARTESIA 25 MG CADA NOCHE -CONTROL EN 3 MESES, REALIZAR EKG . REVISAR EXAMENES ANTERIORES PARA CONCIDERAR SOLICITAR . 01/09/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADA DE SU HIJO, ESTA PROXIMO A VIAJAR A LOS EEUU, A INTERCURRIDO CON IC A NEUMOLOGO, QUE LE INDICO INHALADOR DE BROMURO DE IPRATROPIO, TRAUMATOLOGO QUE LE INDICA ARTRILIFE FORTE , FLOVOCOX, PACIENTE ESTABLE TODO ESTE TIEMPO. PA: 82/45 MMHG ---FC: 90X---SO2; 96%---- EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ALTERIOR . SE INDICA MANTENER TRATAMIENTO INDICADO, SE DA RECETA DIGITAL POR SU VIAJE, CONTROL EN 3 MESES, SE LE INDICA QUE BUSQUE OTRO CARDIOLOGO PORQUE SU HIJO REFEIRE QUE LE ESTOY COBRANDO MUCHO. 25/09/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJO , LUEGO DEL VIAJE A LOS EEUU , REFEIRE QUE ULTIMAMENTE A PRESENTADO MAREOS CON CAMBIO DE POSICION QUE CEDE CON EL REPOSO, POR LO QUE ACUDIO AL IEES DONDE SE REALIZA EXAMENES DE LAB, EN UNA OCACION SE LE ENCONTRO LA GLUCOSA ALTA 220 MG/DL. EN EL SEGURO LE INDICA QUE EL MAREO ES POR SU PA QUE ESTA BAJA , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE, CORAZON. R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES; NO EDEMA . PA: 80/40 MMHG ---FC: 66X---PA: 75/40 MMHG ---FC: 67X--- SO2: 95% --- SE INDICA QUE SU CUADRO CLINICO CORRESPONDE A UN VERTIGO, MANTENER TTO, SE AGREGA MICROSER 24 MG DIA POR 10 DIAS, ENVIAR EXAMENES DE LAB REALIZADOS EN EL SEGURO, IC A OTORRINO. 01/10/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJO, REFEIRE QUE DESDE EL DIA DE AYER ESTUVO EN EL SEGURO POR CUADRO DE MAREO,CEFALEA, DOLOR DE ESTOMAGO, DIARREA, DECAIMIENTO, SE MANTUVO CON SUERO A GOTEO LENTO, HOY SALIO DEL SEGURO LUEGO QUE PASO INGRESADA TODA LA NOCHE, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICONES, COMO ANTECEDENTE TIENE CUADRO RESPIRATORIO DE VARIOS DIAS DE EVOLUCION , AL MOMENTO CON TOS PRODUCTIVA . AL EXAMEN FISICO SE AUSCULTA CREPITOS BASALES. PA: 89/46 MMHG ---FC:71X---PA: 84/44 MMHG ---FC: 91X---PA: 81/41 MMHG ---FC: 70X.----SO2: 91% --- SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE ATROVENT A 2 PUFF 3 VECES AL DIA , IC A NEUMOLOGIA POR POSIBLE NEUMONIA . MANTENER TTO HABITUAL. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: BLANCA HERMELINDA CALLE CALLE-ICC , Edad: 85Años

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2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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