Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ELIESER AGUSTIN LUCAS ZAMBRANO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2025-04-03 05:11:36
Cedula o ID: 1305606517
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1967-09-18
Edad : 58Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0969395306
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 01/04/2025 -HTA DESDE HACE 17 AÑOS , TOMABA ENALAPRIL 20 MG , LUEGO SE LE INDICO LOSARTAN 50 MG . -IAM HACE 1 MES - EL 5/03/2025, PRIMERA HEMODINAMIA SE REALIZO EN CUENCA , LUEGO FUE TRASLADADO A LA CLINICA GUAYAQUIL PARA VALORACION POR CIRUGIA CV POR LESION EN TRONCO DE LA CORONARIA IZQUIERDA , DONDE SE LE REALIZO 2 PROCEDIMIENTOS DE HEMODINAMIA, SE DESCARTA SU TTO QUIRURGICO. -APF- PADRE: FALLECIO DE IAM . MADRE: FALLECIO DE CIRROSIS ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 01/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA AL HOSPITAL SAN LUIS , PARA VALORACION CV , POR ANTECEDENTE DE IAM HACE 1 MES , QUE FUE ATENDIDO ACA EN EL MISMO HOSPITAL, SIENDO TRASLADADO A CUENCA PARA HEMODINAMIA , DONDE NO SE LE REALIZO HEMODINAMIA PERO NO SE CONCLUYO SU TTO , SIENDO DERIVADO A GUAYAQUIL , DONDE SE LE REALIZA 2 INTERVENCIONES DE HEMODINAMIA , PACIENTE TIENE AFECCION A MULTIPLES VASOS DE SUS ARTERIAS CORONARIAS, VASO CULPABLE DEL INFARTO LA CORONARIA DERECHA , AL MOMENTO ESTABLE CON TTO OPTIMO , JARDIANCE 10 MG ? , CARVEDILOL 6.25 CADA 12H, CLOPIDROGEL 75 MG DIA, CARDIOASPIRINA 100 MG , ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA, ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE. AL MOMENTO HEMDINAMICAMENTE ESTABLE, REFIERE EPISODIOS DE TOS AL MOMENTO ATRIBUIBLE A ALERGIA AL AMBIENTE POR SU HOSPITALIZACION , EL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . TRAE EPICRISIS DE SUS PROCEDIMIENTO, ULTIMO EKG . PA: 124/84 MMHG ---FC: 75X----PA: 115/88 MMHG ---FC: 78X---SO2: 95%---PESO: 51 KG ?? DX: HTA - CARDIOPATIA ISQUEMICA . -MEDIDAS GENERALES -SE AGREGA ENALAPRIL 5 MG , 1/2 CADA 12 H . -SE AUMENTA DOSIS CARVEDILOL 12.5 MG AM - 6.25 PM . -SE AUMENTA DOSIS DE ATORVASTATINA A 80 MG CADA NOCHE . -CLOPIDROGEL 75MG DIA AL ALMUERZO . -CARDIOASPIRINA 100 MG AL ALMUERZO . -JARDIANCE 10 MG DIA AL ALMUERZO . -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -CONTROL 1 MES , REALIZAR EKG , AJUSTAR DOSIS DE ENALAPRIL Y BB . 02/05/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV CON SU HERMANA , REFIERE QUE SIENTE CIERTO INCONES EN EL PECHO, NO TOMO ENALAPRIL POR REACCION ADVERSA, CUANDO TOMA CARVEDILOL A LA MEDIA HORA PRESENTA CIERTA REACCION PERO SE LE PASA , POR TAL RAZON SE LE DA MUESTRA MEDICA DE CARVEDIL 25 MG , RESTO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 122/84 MMHG ---FC: 69X----PA: 1117/79 MMHG ---FC: 70X--- SO2: 96% ---PESO: 49.2 KG ---TALLA: 158 CM -- IMC: 19 . EKG: SECUELA DE INFARTO ANTIGUO DE MIOCARDIO, HVI . ECOCARDIOGRAMA : VI DILATACION LEVE , AK INFEROSEPTAL BASAL Y MEDIAL, HK ANTEROLATERAL BASAL, AK INFEROBASAL Y MEDIAL , HK ANTEROBASAL, FEY ESTIMADA POR SIMPSON BIPLANAR DE 40% , AI DE TAMAÃ‘O NORMAL, CAVIDADES DERECHAS NORMALES , VALVULAS DE MORFOLOGIA NORMAL, DOPPLER COLOR , REGURGITACION LEVE DE VALVULA MITRAL, IT FISIOLOGICA , NO MASAS , NO DERRAME PERICARDICO. DX: HTA - CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA . -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL TAB 50 MG , INICIAR 1/2 TAB CADA 12H . -CARVEDIL 25 MG, SE DA MUESTRA MEDICA, TOMAR 1/2 CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 25 MG, 1 CADA DIA AL ALMUERZO -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO . -CLOPIDROGEL 75 MG DIA AL ALMUERZO . -JARDIANCE 10 MG DIA AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG POR NOCHE -CONTROL 1 MES , OPTIMIZAR TTO , SUBIENDO DOSIS DE RISTONEL 50 MG CADA 12 H . 02/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR CON LA PARTICULARIDAD QUE A VECES SE MAREA CUANDO ESTANDO EN POSICION SENTADA SE LEVANTA YA QUE TRABAJA EN BEBEROS DE CACAO, A TOLERADO LA MITAD DE RISTONEL 2 VECES AL DIA . PA:101/65 MMHG ---FC:60X---PA: 109/70 MMHG ---FC: 60X---SO2: 97% ---PESO: 49.4 KG . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA . -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MG, 1/2 CADA 12 H , COMENZAR AUMENTAR DOSIS A 1 TAB POR LAS NOCHES PARA IR SUBIENDO DOSIS . -CARVEDIL 25 MG, 1/2 CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 3 PM -CARDIOASPIRINA 100 MG AL ALMUERZO -CLOPIDROGEL 75 MG AL ALMUERZO -DAPAGLICIN 10 MG DIA AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG POR NOCHE -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , CONTROL CON EXAMENES , NUEVO CONTROL CV EN 3 MESES. 17/06/2025 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , DENTRO DE LIMITES NORMALES, REFEIRE QUE SE SIENTE ESTABLE . ESTA TOMANDO EL RISTONEL 50 MG AM - 25 MG PM, PA: 105/63 MMHG ---FC: 62X---SO2: 98% . SE INDICA QUE 1 MES SUBIR DOSIS DE RISTONEL A 50 MG CADA 12 H . CONTROL . 23/09/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, REFIERE QUE HACE UNOS DIAS ATRAS ACUDIO AL HOSPITAL SAN LUIS PARA VALORACION PORQUE SE SENTIA MAL, SE LE REALIZO EXAMENES DE LAB, ECOGRAFIA ABDOMINAL , A DEMAS MANIFIESTA TENER MOLESTIAS DE LAS MAMILAS POR POSIBLE EFECTO SECUNDARIO DE LA ESPIRONOLACTONA, NO A PODIDO SUBIR DOSIS DEL RISTONEL A 50 MG CADA 12 H , TRAE ECOGRAFIA ABDOMINAL QUE ESTA NORMAL. PA: 84/54 MMHG ---FC:64X---PA: 96/62 MMHG ---FC:63X---SO2: 98% ---PESO: 47 KG . SE INDICA BAJAR DOSIS DE LA ESPIRONOLACTONA 25 MG A 1/2 TAB DIA , SE CAMBIA DE ANTILIPIDICO DE ATORVASTATINA A SINVASTATINA POR EFECTO SECUNDARIO QUE REFIERE QUE CUANDO TOMA LE PRODUCE MOLESTIAS EN LA GARGANTA. CONTROL EN 3 MESES . 24/11/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA, ANOCHE ACUDIO AL HOSPITAL SAN LUIS, AMANECIO HOSPITALIZADO , ACUDIO PORQUE COMO A LAS 12 DE LA NOCHE SE DESPERTO CON FRIO, DEBILIDAD DE LAS PIERNAS , SE LE ENCONTRO CON LA PA BAJA, SE LE REALIZO EKG CON SECUELA ANTIGUA, SE LE APLICO 2 SUEROS, PACIENTE DIAS ATRAS A TENIDO CUADRO RESPIRATORIO CON CONGESTION NASAL , AL MOMENTO ESTABLE , CON EDEMA FACIAL . REFEIRE QUE YA NO TIENE DICHAS MOLESTIAS QUE TENIA CON LA TOMA DE ESPIRONOLACTONA, YA QUE LE CAMNIO POR FILIARTA 10 MG, SE ROTA DE ESTATINA A SIMVASTATINA, RISTONEL 50 MG TOMA 1 AM Y 1/2 PM. PA: 119/70 MMHG ---FC: 66X---PA:112/64 MMHG ---FC: 63X---PA: 104/60 MMHG ---FC:64X---SO2: 97%---PESO: 48 KG . SE INDICA MANTENER TTO INDICADO, SE MEDICA CON LORATADINA 10 MG DIA, ENSURE TARRO TOMAR A DEMANDA, CEBION 1 G CADA DIA , CONTROL. 01/02/2026 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL, REFIERE QUE EN ESTOS ULTIMOS DIAS A ESTADO RESFRIADO, CON DEBILIDAD DE LAS PIERNAS, CEFALEA, CIERTO MALESTAR, POR LO QUE ACUDIO AL HOPSITAL SAN LUIS EL MES PASADO, SE LE TOMO RX DE TORAX , SE LE INDICA QUE TIENE FLEMA , SE MEDICA . AL MOMENTO ESTABLE, EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU PESO BAJO, RESTO NORMAL . PA: 84/44 MMHG ---FC: 67 X---PA: 84/43 MMHG ---SO2: 95% . EKG: SECUELA INFERIOR POR ONDA T NEGATIVAS . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MG , 1 AM --1/2 TAB PM -JARDIANCE 10 MG DIA AL ALMUERZO -FILIARTA 10 MG DIA -CARVEDIL 25 MG, 1/2 CADA 12 H -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG DIA AL ALMUERZO, HASTA ESTE MES DE FEBRERO -SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE -CONTROL EN 6 MESES, CONCIDERAR SOLICITAR EXAMENES DE LAB . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ELIESER AGUSTIN LUCAS ZAMBRANO , Edad: 58Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r