Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: LUISA INES ESPINOZA - ICC.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2025-04-01 03:05:34
Cedula o ID: 0300649068
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1939-08-25
Edad : 86Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0925509518
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 29/03/2025 -ICC A REPATICION , CONTROLADA POR EL DR. PALAGUACHI , EN TTO CON ENTRESTO 50 MG, 1/2 AL DIA AM , ARETOL 2.5 MG DIA . -TRATORNOS DEL SUEÃ‘O , TOMA CLONAZEPAN 2 MG , 1/2 POR NOCHE -T DE MEMORIA, TOMA MENANTINA ( ESMIRTAL) 10 MG CADA DIA . -INFECCION POR ULCERA A NIVEL DE TALONES , ENTTO CON DICLOXACILINA 500MG CADA 8 H , CLINDAMICINA 500 MG ? -ESTREÃ‘IMIENTO CRONICO. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 29/03/2025 PACIENTE TRAIDO POR FAMILIARES , VIVE CON UNA NUERA , FUE ATENDIDA EN EL HOSPITAL DARIO MACHUCA , DESDE DONDE LE DERIVA PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAMA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , TRAIDA EN BRAZOS DE FAMILIARES, LLAMA LA ATENCION EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES, MAS AUMENTADO SU EXTREMIDAD IZQUIERDA, CORAZON: R1,R2 , SOPLO DE REGURGITACION 2/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL , PULMONES: BMV CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES INFERIORES: EDEMA+++ . PACIENTE USA PAÃ‘AL . PA: 130/67 MMHG ---FC: 78X----SO2: 93% EKG: BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO, BCRI, HVI, CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO, T DE LA REPOLARIZACION , QUEDA LA DUDA DE HBAI , QUE DE SER ASI CUMPLE CON CRITERIO PARA COLOCAR MARCAPASO, NO TIENE CRITERIOS CLINICOS. ECOCARDIOGRAMA : HVI EXCENTRICA , DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA SEVERA , FEY ESTIMADA DE 22 % , AI LEVE AUMENTO ,IAO Y IM LEVE A MODERADA, IT LEVE , HTP LEVE A MODERADA . DX: ICC - CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA , HERIDA ULCEROSA . -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGATICO . -AUMENTO DOSIS DE ENTRESTO 50 MG , SE DA MUESTRA MEDICA DE RISTONEL 50 MG , 1/2 TAB CADA 12 H -ARETOL 2.5 MG DIA AM -FUROSEMIDA 40 MG , 1/2 CADA 12 H , SEGUN DIURESIS. -SE BAJA DOSIS DE CLONAZEPAN 2 MG , 1/4 CADA NOCHE , CON LA MITAD PASA EL DIA SOMNOLIENTA. -CONTINUAR CON ANTIBIOTICO TERATIA . -ESMIRTAL 10 MG DIA -EXAMENES DE LAB - CONTROL EN 48 H , COMUNICAR NOVEDADES . 01/04/2025 ACUDEN SU HIJO Y NUERA CON RESULTADO DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION BNP SUPER ELEVADO , IVU , REFEIRE QUE ESTA MUCHO MEJOR . SE REALIZA RECETA DIGITAL , AGREGANDO ESPIRONOLACTONA 25 MG 1/2 AL DIA , FORXIGA 10 MG DIA , OMEPRAZOL 20 MG CADA DIA , PARA LA INFECCION , LALEVO 500MG DIA POR 7 DIAS , LUEGO CONTINUAR CON UVAMIN RETARD 100 MG DIA COMO TTO PROFILACTICO . 07/05/2025 PACIENTE TRAIDA EN BRAZOS POR SUS HIJOS, LE ACOMPAÃ‘A VARIOS FAMILIARES ENTRE ELLOS HIJAS Y NUERA QUIEN LA CUIDA, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, SE ALIMENTA MEJOR, PASA MAS TRANQUILA , PERO DE MAL GENIO, ACUDEN A CONTROL . PA:94/51 MMHG ---FC: 91 X----PA: 89/52 MMHG ---FC: 89X---SO2: 96% . EKG: PRESENTA AC X FA , RESTO IGUAL . ECOCARDIO , SE REALIZA RASTREO DE LA VENA CAVA INFERIOR QUE NO ESTA DILATADA Y CONTRE BIEN, RESTO IGUAL QUE LO ANTERIOR . SE AGREGA A LA RECETA , XAROBAN 15 MG DIA AL ALMUERZO , SE AUMENTA DOSIS DE ARETOL 5 MG, 1/2 CADA 12 H . RESTO IGUAL . CONTROL EN 3 MESES. 21/08/2025 PACIENTE TRAIDA EN BRAZOS POR SU HIJO, A DEMAS ACUDE MAS FAMILIARES , REFIEREN QUE A ESTADO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, SU NUERA RELATA QUE COME BIEN , PERO SU HIJA REFIERE QUE ESTA MALA PARA COMER, AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION LESION DERMICA QUE ESTA EN CICATRIZACION A NIVEL DE TALON IZQUIERDO, CORAZON: A LA AUSCULTACION PRESENTA SOPLO DE REGURGITACION 2/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL , PULMON: NO PRESENTA RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES INFERIORES: OPTA POR UNA POSICION PECULIAR, NO PRESENTA EDEMA , REFIERE QUE DUREME EN EL DIA Y EN LA NOCHE CASI NO DUERME. PA: 94/45 MMHG ---FC:62 X ---PA: 90/44 MMHG ---FC: 60X---SO2: 98% - EKG: BCRI, RITMO SINUSAL, T DE LA REPOLARIZACION POR ONDA T - EN V4,V5,V6,D1 y AVL. SE INDICA MANTENER TTO, DAR FUSOSEMIDA PRN , SE AGREGA QUETEAPINA 25 MG, 1/2 POR NOCHE. CONTROL EN 3 MESES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: LUISA INES ESPINOZA - ICC. , Edad: 86Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r