Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MERCEDES NATIVIDAD RIVERA NARVAEZ
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-03-10 18:11:20
Cedula o ID: 0906857610
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1945-09-08
Edad : 80Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0999097518
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 15/07/2020 APP: -HIPOTIROIDISMO -COLITIS NERVIOSA CRONICA -HTA DE RECIENTE DIAGNOSTICO -QUISTE DE RIÑON QUE NO PROGRESA EN VOLUMEN , TTO CON UROLOGO. -ARTROSIS DE RODILLA DERECHA EN CONTROL CON TRAUMATOLOGO --05/10/2022 -ALERGIA AL HUMO DE CIGARILLO..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 15/07/2020 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE FUE DX DE HTA POR LO QUE SE INICO TTO , PACIENTE NO TOMA DICHO TTO , SE INDICA COLOCAR MAPA , PACIENTE CURSANDO CUADRO INFECCIOSO QUE TERMINO DIAGNOSTICANDOLE COVID 19 , PACIENTE ESTABLE DENTRODE SUS CONDICIONES . PA: EKG : DENTRO DE LIMITES NORMALES , FC ALGO ALTERADA ECO : DISFUNCION DIASTOLICA LEVE ID: HIPOTIROIDISMO / HTA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -SE INDICA MAPA SEGUN RESULTADOS DE MAPA : PACIENTE HTA DE PREDOMIO NOCTURNO , SE INDICA QUE DEBE MANTENER TTO PARA ESTO LE INDICARON LOSARTAN 50 MG DIA . CONTROL EN 3 MESES . PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS ACUDIO AL UROLOGO DONDE LE REALIZARON UN PROCEDIMIENTO CON MEDIO DE CONTRASTE , EL CUAL LE CAUSO MUCHAS NAUSEA , E INCLUSO REALIZO MELENA ? . AL MOMENTO TOMANDO ALEVIAN DUO EN AYUNAS , BLADURIL CADA 12 H 10/03/2021 PCTE ACUDE A VALORACION CV DE CONTROL SIGNOS VITALES 1.- TA 153/83 FC 77 2.- 154/80 FC 73 3.- 146/84 FC 68 SO2 98% MEDIDAS GENERALES CAMBIO DE MEDICACION LOSARTAN POR ZIAC 2,5 MG 1/DIA 01/09/2021 PACIENTE REFEIRE QUE EN ESTOS DIAS TUVO CONTROL CON ENDOCRINOLOGO POR HIPOTIROIDISMO , SE LE INDICA QUE DEBE ACUDIR CONTROL CON CARDIOLOGO , RAZON POR LO CUAL ACUDE A SU VALORACION , REFEIRE DISNEA DE ESFUERZO CF I-II DE LARGA DATA CON AGUDIZACION EN LAS ULTIMAS SEMANAS , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO : PALIDEZ GENERALIZADA , RESTO NORMAL , NO REFEIRE EDEMA DE EXTREMIDADES . PA: 144/81 MMHG --FC: 68X --134/77 MMHG --FC: 65X --SO2: 97% DX: HTA / HIPOTIROIDISMO/COLITES NERVIOSA/ NODULO VS QUISTE DE RIÃ‘ON -MEDIDAS GENERALES -ZIAC 2.5 CADA DIA -LEVOTIROXINA 50 MG DIA -BHC/BNP- PRO BNP / CONTROL CON EXAMENES DE LAB ANTERIORES. 15/09/2021 PACIENTE SOLCITA HORA PARA REVISION DE EXAMENES DE LAB . MES /SEPTIEMBRE/2021 : BHC: N- GLUCOSA 110--C TOTAL : 214--HDL: 35--LDL: 175 --TRIGLICERIDOS: 167 --DIMERO D : 227 - BNP -PROBNP: 176 . PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , HOY NO SE TOMO LA MEDICACION PORQUE NO LO COMPRO . PA: 141/80 MMHG-- FC: 73X-- SO2:98% DX: HTA / HIPOTIROIDISMO/COLITES NERVIOSA/ NODULO VS QUISTE DE RIÃ‘ON/DISLIPIDEMIA -MEDIDAS GENERALES -ZIAC 2.5 CADA DIA -LEVOTIROXINA 50 MG DIA -LIPITOR 20 MG POR NOCHE POR 6 MESES -CONTROL EN 6 MESES . 26/01/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADO DE EXAMENES SOLICITADO POR ENDOCRINOLOGO , REFEIRE CUADRO FEBRIL CON MALESTAR GENERAL HACE 15 DIAS , EN LOS ULTIMOS DIAS PRESENTA DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS , MALESTAR GENERAL . ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU PALIDEZ . 25/01/2022: GLUCOS: 104 MG/DL--COLESTEROL TOTAL: 186 ---HDL: 37---LDL: 138 ---TRIGLICERIDOS: 225---TSH: 2.6 ---T4: 1.2 ----VIT D : 15.07 - . EKG : BRADICARDIA SINUSAL CON RESPECTO AL EKG ANTERIOR -- POR FARMACO BB PA: 143/73 MMHG ---FC: 61X---141/70 MMHG --FC: 60X --SO2: 97% --- SE INDICA EXAMENES DE LAB , HEMOGRAMA / BNP / MANTENER TTO / NO SE INDICA HIPOLIPEMIANTE PORQUE TIENE CONTROL CON ENDOCRINOLOGO . 05/10/2022 PACIENTE ACUDE PARA CONTROLCV , REFIERE QUE FUE VALORADO POR TRAUMATOLOGO EN MAYO/22 POR PRESENTAR DOLOR DE LA REGION LUMBAR Y DE RODILLA DERECHA QUE IMPOSIBILITA LA MARCHA , AL MOMENTO CON KENESIOTERAPIA , REFEIRE QUE FUE EVALUADO CON RESONANCIA Y EXAMENES DE LAB PERO QUE NO LOS TRAE , PACIENTE REFIERE QUE DESEA SUSP LAS PASTILLAS PARA LA PRESION A PESAR QUE SE A MANTENIDO ESTABLE, ULTIMANENTE LAS PIERNAS SE LE ESTAN INCHANDO SOBRE TODO CUANDO HACE ACTIVIDAD , HAY DIAS QUE AMANECE NORMAL , AL MOMENTO ESTABLE , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION EDEMA DE EXTREMIDADES+ . PA: 160/76 MMHG ---FC: 68X---PA: 142/75 MMHG ---FC: 66X----PA: 140/73 MMHG ---FC: 68X---SO2: 97%--- EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE SUGIERE MANTENER TTO ANTIHIPERTENSIVO , RESCATAR INFORME DE RESONANCIA , ENVIAR EXAMEN DE LAB PARA MODIFICAR LA ORDEN NUEVA , SE SOLICTA BNP . 24/01/2023 SE REALIZA CONTROL EN CEMEDICAL , REFEIRE QUE EN ESTOS DIAS A PRESENTADO CANSANCIO SOBRE TODO AL SUBIR ESCALERAS , ACUDE PORQUE AYER SU CANSANCIO FUE MAS ACENTUADO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 149/76 MMHG ---FC:66X----PA:148/77 MMHG ---FC: 66X----PA: 145/78 MMHG ---FC:65X---SO2: 97%. SE INDICA MDPA / SE SOLICITA BNP , REFEIRE QUE EN UNA SEMANA TIENE QUE REALIZARSE LOS EXAMENES GENERALES PARA CONTROL CON OTRO ESPECIALISTA . 27/01/2023 SE REVISA EXAMENES DE LAB ENVIADOS POR WASAP - GLUCOSA: 91 -C TOTAL: 157- TRIGLICERIDOS: 201- UREA: 6.5 - CREATININA: 1.14- AC URICO: 6.5- TP: 13- INR: 1.11- TPT: 24.8- DIMERO D: 304 - NT PROBNP: 113. 6 - SE DA INDICACIONES DE BAJAR TRIGLICERIDOS Y ACIDO URICO CON REGIMEN ALIMENTICIO , SE INDICA DIPEMINA 1 G EN SOBRES PARA DISMINUIR SU INSUFICIENCIA VENOSA QUE PROVOCA EDEMA DE EXTREMIDADES. 16/11/2023 PACIENTE SE LE ATIENDE EN CEMEDICAL , REFIERE QUE EL 20/10/2023 FUE VALORADO POR EL DR. CRIOLLO POR PRESENTAR CUADRO RESPIRATORIO , SE LE INDICA ANTIBIOTICOTERAPIA , INHALADORES , REFIRE QUE LUEGO FUE VALORADO POR NEUMOLOGO EL MISMO QUE LE ENVIA A REALIZAR TAC DE TORAX QUE NO TRAE INFORME , ESPIROMETRIA LA MISMA QUE REPORTA CUADRO OBSTRUCTIVO MODERADO A SEVERO POR LO QUE SE INDICA USO DE INHALADORES PERMANENTE , TRAE EXAMENES DE LAB , QUE LLAMA LA ATENCION LA ELEVACION DE OMA IR QUE HACE EL DX DE DIABETES . AL EXAMEN FISICO - CORAZON: R1,R2 SIN SOPLOS - PULMOONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS- ABDOMEN: RH+ - EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 143/77 MMHG ---FC: 60X---PA: 130/90 MMHG --FC: 56X----PA: 140/87 MMHG ---FC: 61X---SO2: 96% --PESO: ? . DX: HTA / HIPOTIROIDISMO/COLITES NERVIOSA/ NODULO VS QUISTE DE RIÃ‘ON/ EPOC / DMII . -MEDIDAS GENERALES - DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS . -ZIAC 2.5 CADA DIA -LEVOTIROXINA 50 MG DIA . -CONTINUAR CON INHALADOR , 2 PUFF CADA 12 H -MDPA , ENVIAR RESULTADO DE TAC DE TORAX - CONTROL EN 3 MESES PARA MONITOREAR CONTROL GLUCEMICO. 25/06/2024 SE REALIZA CONSULTA PARA VALORACION DE PROCEDIMIENTO DE COLONOSCOPIA , CONSULTA EN CEMEDICAL , REFIERE QUE YA NO ESTA USANDO LOS INHALADORES PORQUE CUANDO LOS USO A SIDO PORQUE TENIA COVID Y QUE LE DIO 2 EPISODIOS SEGUIDOS , REFIERE QUE SEA SENTIDO ESTABLE DE SU PA . PA: 132/70 MMHG ---FC: 64X----PA: 132/60 MMHG ---FC: 64X----SO2: 97%-----PESO: 70.5 KG . EKG: SIN CAMBIOS CON LOS ANTERIORES . SE SUGIERE MANTENER TTO ANTIHIPERTENSIVO , CONCIDERAR ROTAR A BETALOC ZOCK 25 MG DIA , EN EL PROXIMO CONTROL, SEGUN LA PA . 16/01/2025 PACIENTE ACUDE A CEMEDICAL PARA VALORACION CV , REFIERE QUE POR SUGERENCIA DE SU NIETO QUE ES MEDICO , SE LE INDICA CONTROL CON CARDIOLOGO POR PA CON TENDENCIA AL ALZA, INTERCURRIO CON AGUDIZACION DE SU CUADRO RESPIRATORIO POR LO QUE ACUDIO A NEUMOLOGO, SE LE VUELVE A INDICAR LOS INHALADORES , NO RECUERDA NOMBRES, PACIENTE A NOTADO QUE SE CANSA MENOS, A DEMAS RELATA QUE SE REALIZAO ENDOSCOPIA DIGSTIVA ALTA Y BAJA , TTO POR HP , AL MOMENTO ESTA CON FISIOTERAPIA POR SU COLUMNA . EXAMEN FISICO DENTRO DE LO NORMAL, TRAE EXAMEN DE LAB QUE SE REALIZO EN OCTUBRE/24, LLAMA LA ATENCION PLAQUETAS EN EL LIMITE, GLUCOSA FUERA DE RANGO . PA: 122/70 MMHG ---FC: 75X----PA: 130/72 MMHG ---FC: 63X----PA:120/64 MMHG ---FC: 62X--- SO2: 95% . DX: HTA / HIPOTIROIDISMO/COLITES NERVIOSA/ NODULO VS QUISTE DE RIÃ‘ON/ EPOC / DMII EN TTO NO FARMACOLOGICO/DISCOPATIA / EPOC VS FIBROSIS. -MEDIDAS GENERALES - DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS . -ZIAC 2.5 CADA DIA -LEVOTIROXINA 50 MG DIA . -CONTINUAR CON INHALADORES SEGUN INDICACION DE NEUMOLOGO . -CONTROL CON ENDOCRINOLOGO -CONTINUAR CON FISIOTERAPIA -CONTROL EN 3 MESES , SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 14/10/2025 PACIENTE ACUDE A CEMEDICAL PARA VALORACION CV, REFIEERE DECAIMIENTO, MALESTAR GENERAL, FUE VALORADO POR CARDIOLOGO , EL MISMO QUE LE MEDICO CON EUTIROX 50 MCG DIA, ILTUX HCT 20/12.5 MG DIA, METFORMINA 500 MG DIA , PACIENTE TRAE EXAMENES DE LAB HB GLICOSILADA 7.5 % , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 129/56 MMHG ---FC:92X----PA: 128/54 MMHG ---FC: 93X---- SE INDICA SUSPENDER ILTUX HCT , METFORMINA , REINICIAR TTO CON ZIAC 2.5 MG DIA , CONTINUAR CON EUTIROX 50 MCG DIA , CONTROL . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Próxima consulta o cita (Solo si aplica)

Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Consulta médica, Paciente: MERCEDES NATIVIDAD RIVERA NARVAEZ , Edad: 80Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r