Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ANDRES PLACIDO FRANCO AGUILERA- ICC
Celular:
Ciudad: NARANJAL
Fecha registro: 2025-02-28 07:16:40
Cedula o ID: 1200853198
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1932-10-25
Edad : 93Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: NARANJAL - EL CARMEN
Teléfono : 0982777443
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 27/02/2025 -NO REFIERE -LUTO POR MUERTE DE HIJO .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 27/02/2025 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SUS HIJAS AL HOSPITAL SAN LUIS , DERIVADO POR EL DR. PACHECO , PARA VALORACION CV , TRAE EKG , EXAMENES DE LAB , RX DE TORAX . CUADRO CLINICO DE ? , EXAMEN FISICO, CORAZON: R1,R2,R3 NO SOPLOS, PULMONES: BMV CREPITANTES EN TODO LOS CAMPOS PULMONARES, ABDOMEN: RH + , EXTREMIDADES: EDEMA +++ . PA: 107/80 MMHG ----FC: 89X----SO2: 98% -- PESO: TALLA: EKG: BCRI, HVI, T DE LA REPOLARIZACION . DX: ICC -MEDIDAS GENERALES , VALANCE NEGATIVO . -FUROSEMIDA 20 MG EV STAD -FUROSEMIDA 40 MG VO , SEGUN DIURESIS. -CONTROL MAÃ‘ANA PARA REALIZAR ECOCARDIO . 28/02/2025 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJAS , A TENIDO UN BUEN VALANCE NEGATIVO DE MAS DE 2 LITROS , SE SIENTE MEJOR , DURMIO BIEN , TOLERANDO EL DECUBITO, ACUDE PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAMA . AL EXAMEN FISICO : CORAZON -R1-R2 SOPLO 2/6 EN FOCO MITRAL, PULOMNES: CREPITANTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES, ABODMEN: RH + , EXTREMIDADES: EDEMA + . PA: 101/75 MMHG ---FC: 87X---PA: 108/79 MMHG ---FC: 86X---SO2: 97 % ---PESO: 46 KG SE PESO CON TODO-- TALLA: 162 CM . ECOCARDIOGRAMA : VI DILATACION SEVERA , COMPATIBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA , AK Y HK GLOBAL , FEY ESTIMADA POR SIMPSON DE 15% , DISFUNCION DIATOLICA SEVERA , AI DILATACION LEVE A MODERADA , CAVIDADES DERECHAS NORMALES , VALVULAS CARDIACAS MORFOLOGICAMENTE NORMALES , DOPPLER COLOR CON REGURGITACION LEVA A MODERADA DE LA VALVULA MITRAL , REGURGITACION FISIOLOGICA DE LA VALVULA TRICUSPIDE, NO MASAS NO DERRAME PERICARDICO . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA - ICC . -MEDIDAS GENERALES , CONTINUAR CON VALANCE NEGATIVO . -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA SEGUN DIURESIS AUMENTAR O DISMINUIR LA DOSIS . -ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA DIA 8 AM . -ESPIRONOLACTONA 25 MG , 1/2 CADA DIA AL ALMUERZO . -TROKEN 75 MG DIA AL ALMUERZO -DAPAFLICIN 5 MG DIA AL ALMUERZO -ANTIBIOTICO QUE AUN NO ME ENVIAN LA FOTO . -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB - BNP -CONTROL PROXIMA SEMANA , CONCIDERAR AGREGAR BB , ESTATINAS , SACUBITRILO . SE RESCATA EXAMENES DE LAB , PERFIL LIPIDICO NORMAL , BNP SOBRE LOS 8.000 . 05/03/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL, TRAIDO POR SUS HIJAS , SE ENCUENTRA MEJOR , HASTA BAILO --PA: 86/60 MMHG ---FC:82X---PA:88/57MMHG ---FC:80X---SO2: 98%---PESO: 41. 8 KG . SE AUMENTA DOSIS DE ENALAPRIL 5 MG , 1/2 CADA 12 H , ESPIRONOLACTONA 25MG 1/2 DIA, TROKEN 75 MG DIA, DAPAGLICIN 5 MG DIA, LIPARON 20 MG CADA NOCHE, NABILA 2.5 MG DIA , CONTROL 1 MES, REALIZAR EKG , CONCIDERAR ROTAR A RISTONEL COMENZANDO A DOSIS BAJAS . 07/04/2025 PACIENTE A CUDE A CONTROLCON SU ESPOSA E HIJAS , VIAJO A SU LUGAR NATAL DESDE DONDE VIENE AHORA , REFIERE SENTIRSE MEJOR , BIEN ALEGRA , SE PUSO A BAILAR Y RECITAR AMOR FINOS, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMENFISICO OK . PA: 74/50 MMHG --FC: 76 X---SO2: 98% --PESO: 41 KG . DX: MICARDIOPATIA DILTADA VS ISQUEMICA NECROTICA . -MEDIDAS GENERALES -BAJA DOSIS DE FUROSEMIDA -RESTO DEE TTO IGUAL , SE REALIZA RECETA DIGITAL , CONTROL EN 3 MESES . 07/07/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJA PARA CONTROL, REFIERE QUE SE A SENTIDO ESTABLE, PACIENTE ALEGRA ACTIVO A PESAR DE SU EDAD, EXAMEN FISICO NADA CORAZON R1,R2 PRSENTES , SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITAL 2/6 , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES : NO EDEMA . PA: 97/74 MMHG ---FC: 71X---SO2: 98% ---PESO: 44 KG . EKG: BCRI - HVI - T DE LA REPOLARIZACION . ECOCARDIOGRAMA , DILATACION MODERADA A SEVERA DEL VI, HIPERTROFIA EXCENTRICA, MEDICION DEL VI EN VENTANA PARAESTERNAL IZQUIERDA DE 6.34 CM, FEY CON DETERIORO SEVERO, AK INFEROSEPTAL BASAL Y MEDIAL, AK INFERIOR BASAL Y MEDIAL, AK ANTERO LATERAL BASAL Y MEDIAL, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI LEVEMENTE AUMENTADA DE TAMAÃ‘O, CAVIDADES DERECHA NORMALES, AORTA NORMAL, VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMALES, DOPPLER COLOR REGURGITACION LEVE A MODERADA DE LA VALVULA MITRAL, IT FISIOLOGICA, NO DERRAME NO MASA INTRACAVITARIA. SE AUMENTA DOSIS DEL ENALAPRIL 5 MG AM . 1/2 PM , SE ROTA DE ANTIAGREGANTE DE TROKEN A CARDIOASPIRINA 100 MG DIA , RESTO IGUAL, SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , CONTROL EN 6 MESES. 08/07/2025 SE RESCATA EXAMENES DE LAB LLAMA LA ATENCION LA ANEMIA LEVE, LESION RENAL , SE INDICA APLICAR VENOFER + VITAMINA C APLICAR CADA 3 DIAS 3 AMP , EL PROXIMO MES 3 AMP MAS . 07/01/2026 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJAS PARA CONTROL, REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN, NO SE APLICO EL TTO COMPLETO DEL HIERRO, SUS FAMILIARES RELATAN QUE A VECES SE PONE MALO PARA COMER, AL EXAMEN FISICO , CORAZON :R1,R2 NO SE LOGRA AUSCULTAR SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, EXTREMIDADES: NO EDEMA. PA: 104/58 MMHG ---FC: 69X---SO2: 98% ---PESO. 43.5 KG EKG: RASTREO ECOCARDIOGRAFICO: VI DILATACION MODERADA, CON T DE LA MOTILIDAD PARIETAL, AK INFEROSEPTAL BASAL, MEDIAL Y APICAL, FEY ESTIMADA POR SIMPSON DEL 30% , IM Y IT , AURICULAS LEVEMENTE AUMENTADAS DE TAMAÑO. SE AUMENTA DOSIS DE ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H, SE AUMENTA DOSIS DE ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA, RESTO IGUAL , SE REALIZA RECETA DIGITAL, SE SOLICITA EXAMENES DE LAB PARA EL PROXIMO CONTROL EN 6 MESES. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ANDRES PLACIDO FRANCO AGUILERA- ICC , Edad: 93Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r