Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: CUMANDA DEL ROSIO CUMBE
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-03-05 17:44:59
Cedula o ID: 0300994225
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1967-11-18
Edad : 58Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0000000000
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 07/05/2020 -AC X FA -ICC -IM SEVERA -DM II.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 25/02/2020 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL CV - PA: 77/62 MMHG FC: 60 X -PESO : 96.8 KG DX: ICC / FA / IM SEVERA -CARVEDILOL 6.25 1 CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 25 1 CADA DIA -FUROSEMIDA 1/2 CADA DOMINGO -DIGOXINA 0.25 1 CADA DIA 1/2 DOMINGO -GLUCOFAGE 500 MG DIA -MIGRADORIXINA SOS -PARACETAMOL 500 MG SOS -IPRAN 10 MG DIA -WARFARINA 1/2 DE L A D 1 LOS MIERCOLES -CONTROL 06/03/2020 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL : PA : 91/76 MMHG FC: 75X -- 90/60 MMHG FC: 74X - SO2: 97% SE AUMENTA A LAS INDICACIONES ANTERIORES : SINVASTATINA 20 MG POR NOCHE - ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H . 07/05/2020 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL CV , LA DRA NAULA LE LLEVABA SU CONTROL , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . AL EXMANEN FISICO : SOPLO DE REGURGITACION 4/6 EN FOCO MITRAL . PA: 93/80 MMHG FC: 110 X --94/70 MMHG FC: 94X -- SO2: 97% EKG : AC X FA ECO : VI DILATADO CON FEY DETERIORADA ? IM SEVERA DX: ICC -MEDIDAS GENERALES -CARVEDILOL 6.26 1/2 CADA 12 H -WARFARINA 5 MG 1/2 CADA DIA , LOS MIERCOLES 1 ENTERA -DIGOXINA 0,25 MG DIA -METFORMINA 500 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 100 MG 1/4 CADA DIA -IPRAN 10 MG CADA NOCHE -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA 12 H -CONTROL EN 5 DIAS 12/05/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL . EKG : AC X FA . EN CONDICIONES ESTABLES - PA : 74/62 MMHG FC: 80 X - SO2 : 98% , SE SOLICITA EXAMEN DE LAB 19/05/2020 EXAMEN DE LAB DEL 12/05/2020 : HTO: 38 - HB: 12.3 - PLAQUETAS: 220 - INR: 1.4 - GLUCOSA : 122-UREA: 36- CREATININA: 0.91- C TOTAL: 161- TRIGLICERIDOS: 68 -HB GLICOSILADA: 6.16.- TGP: 7- TGO:17 -PA: 76/61 MMHG FC: 91X -SO2: 97%--FC: 100 X--PESO: 96 KG - DX: ICC /IM SEVERA / ACX FA -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H -CARVEDILOL 6.25 1/2 CADA 12 H -ZURCAL 20 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15: 00H -LASIX 40 MG 1/2 CADA DIA -METFORMINA 500 MG DIA -QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE -IPRAN 10 MG CADA NOCHE -CONTROL EN 15 DIAS 26/08/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . DX: ICC/ AC X FA /IM SEVERA VS EM LEVE -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1/2 AL DIA -CARVEDILOL 6,25 1/2 CADA 12 H -OMEZOL 20 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -AMIODARONA 200 MG CADA DIA -WARFARINA 5 MG DE L A D 1 COMP LOS MIERCOLES -METFORMINA 500 MG DIA -QUETEAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE -IPRAM 10 MG CADA NOCHE -LASIX 40 MG 1 CADA 12 H LUEGO BAJAR DOSIS SEGUN RESPUESTA DIURETICA A 1/2 DIA -EXAMEN DE LAB , CONTROL DE INR . 26/02/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE PA: 87/62 MMHG -FC: 68X -- 86/56 MMHG -FC: 65X - PESO: 96 KG (PESO DEL 12/05/2021) -PESO ACTUAL : 97.4 KG ECO : IT MODERADA - IM MODERA A SEVERA , EM DX: ICC /ACX FA / IM SEVERA / EM LEVE -MEDIDAS GENERALES -CARVEDILOL 6.25 1/2 CADA 12 H -AMIODARINA (CARDORONE) 200 MG 1 CADA DIA DESPUES DEL ALMUERZO -ESPIRONOLACTONA 25 MG 1 CADA DIA 15: 00 H -FUROSEMIDA 40 MG DIA -IPRAN 1 CADA DIA -QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE -WARFARINA 5 MG 1/2 CADA DIA LOS MIERCOLES Y ENTERA EL RESTO DE DIA . -NEURYL 2 MG 1/8 ??? CADA NOCHE -CONTROL INR 14/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU MAMA E HIJO , REFIERE SE A VENIDO SINTIENDO MAL DESDE HACE DIAS CON TOS , MALESTAR GENERAL POR LO QUE TOMO AZITROMICINA 500 MG DIA POR 7 DIAS , EL DIA DE HOY PRESENTA MAYOR COMPROMISO EL DIA DE HOY CON CEFALEA , AGITACION , EPIGASTRALGIA ,MALESTAR GENERAL . AL EXAMEN FISICO : CORAZON : R1-R2 CON SOPLO DE REJURGITACION EN FOCO MITRAL , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGRAGADOS , ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES : SIN EDEMA . PA: 89/76 MMHG ---FC: 60X ---SO2: 97% --T: 35.9 Â°C ---PESO: 103 KG -PARA UN PREVIO DE 97. 4 KG DX: AC X FA / ICC/ IT/ IM SEVERA / EM / VIROSIS RESPIRATORIA EN RESOLUCION / S ANSIOSO DEPRESIVO/ GASTRITIS MEDICAMENTOSA -MEDIDAS GENERALES -CARVEDILOL 6,25 - 1/2 CADA DIA -CORDARONE 200 MG CADA DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG 1/2 CADA DIA -IPRAN CADA DIA -QUETEAPINA 25 MG NO LO ESTA TOMANDO PORQUE NO LE HACE EFECTO -NEURYL 2 MG 1/8 CADA NOCHE -WARFARINA 5 MG 1/2 COMP LOS MIERCOLES Y ENTERA EL RESTO DE DIAS -DIPIRONA AMP 1 G + DEXAMETASONA AMP 8 MG IM STAD -CLARICORT COMP CADA 12 H POR 5 DIAS -DIP SUP 5 ML 3 VECES AL DIA -ZURCAL 40 MG EN AYUNAS -CONTROL EN 72 H O SOS 03/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU MAMA PARA VALORACION CV, REFEIRER QUE EN ESTE TIEMPO INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL INTERMITENTE Y TINTE ICTERICO, SE LE DIAGNOSTICA PANCREATITIS. PA: NO CAPTURA POR EL EQUIPO - SO2: 98% -NABILA 5 MG CADA DIA AUMENTAR DOSIS SEGUN TOLERANCIA . -CORDARONE 200 MG DIA -FUROSEMIDA 40MG 1/2 CADA DIA -MUXINA , EN VEZ DEL IPRAN -NEURYL 2 MG -WARFARINA 5 MG 1/2 CADA NOCHE -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -PROTECTOR GASTRICO ? EXAMEN DE LAB - INR - AUMENTAR DOSIS O DISMINUIR DOSIS SEGUN INR . 07/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU MAMA PARA CONTROL , REFEIRE QUE UNOS DIAS PERMANECIO MEJOR PERO DESDE AYER DE NUEVO COMENZO CON ESA DIFICULTAD RESPIRATORIA , LLENURA A NIVEL DEL ESTOMAGO , SE REALIZO INR QUE NO DA PORCETAJE , LLAMAN A LAB LE INDICA QUE LA MUESTRA NO CUAGULA , LE INDICAN QUE SUS LA WARFARINA . NO CAPTURA LA TOMA DE PA POR ALTERACION DE LA FC: 131 X--SE VUELVE A INSISTER QUE REALICE INR PARA COMENZAR CON ANTICUAGULACION, SE ENTREGA ORDEN , PREVIA CONVERSACION CON EL DUEÃ‘O DEL LAB PARA QUE LE REBAJE LOS ESTUDIOS . SE INDICA PROCAROLAN 5 MG ? DIA POR FC ALTERADA , MANTENER NABILA A IGUAL DOSIS . CONTROL CON INR , POR MIENTRAS MANTENER SUS LA WARFARINA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: CUMANDA DEL ROSIO CUMBE , Edad: 58Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r