Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: CARLOS JULIO SIGUA NARANJO- DMII-HTA.
Celular:
Ciudad: NARANJAL
Fecha registro: 2025-01-31 02:41:53
Cedula o ID: 0908104813
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1964-05-28
Edad : 61Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PUERTO INCA
Teléfono : 0959737578
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 29/01/2025 -DMII DESDE HACE 15 AÃ‘OS , VALORADO POR LA DRA NEIRA, SE LE INDICA TRIMET 2/1000 MG - LUEGO VALORADO POR LA DRA. PALAGUACHI, SE INDICA GLEMAZ MET 2/1000 MG DIA . -HTA DESDE HACE 2 AÃ‘OS , LA DRA, NEIRA LE INDICO EXFORGE 5/320 MG DIA , LUEGO LA DRA. PALAGUACHI LO ROTA A EXFORGE 10/320/25MG . -PERDIDA DE OJO DERECHO . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 29/01/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE DESDE HACE 3 MESES AGITACION , CANSANCIO, SUDORACION PROFUSA , TAQUICARDIA, DOLOR DE PECHO QUE PRESENTA EN CIERTAS INSTANCIAS . REFEIRE QUE PRIMERO LO CONTROLABA LA DRA NEIRA , LLUEGO LA DRA PALAGUACHI EN EL SUBCENTRO DE SALUD DE PANCHO NEGRO. PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION PERDIDA DE SU OJO DERECHO , RESTO NORMAL . HOY NO TOMO EL ANTIHIPERTENSIVO , SE VIENO A REALIZAR EXAMEN DE HB GLICOSILADA QUE ESTA PENDIENTE EL RESULTADO . PA: 150/73 MMHG ---FC: 82X---PA- BD: 154/75 MMHG ---FC: 81X-- PA-PD:139/76 MMHG ---FC: 68X---PA-BI: 152/76 MMHG ---FC:70X---PA-PI: 132/80 MMHG --FC: 68X---SO2: 97%---PESO: 65 KG ----TALLA: 166 CM --IMC: 23 . EKG: QS EN V1 , V2 . ECOCARDIOGRA : VI HIPERTROFIA EXCENTRICA LEVE , AK INFEROSEPTAL BASAL, MEDIAL, AK INFERIOR BASAL MEDIAL, FEY DE 45%, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA- DMII . -MEDIAS GENERALES -GLEMAZ MET 2/1000 MG DIA -EXFORGE HCT 10/320/25 MG DIA -SE SOLICTA BNP , TRAER EXAMENES DE LAB ANTERIORES INCLUYENDO EL QUE SE REALIZO HOY . 30/01/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , TRAE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION QUE LA HB GLICOSILADA QUE SE REALIZA EN DICIEMBRE/24 TIENE 6 , COMPARANDO CON LA HEMOGLOBINA DEL DIA DE AYER TIENE MAS DE 12 . BNP DENTRO DE LO NORMAL , SE SUGIERE USO DE ISULINA , SE HABLA DE REALIZAR CATETERISMO CARDIACO . PA: 142/58 MMHG ---FC: 78X---PA:118/52 MMHG ---FC:75X----PA: 126/53 MMHG ---FC: 77X---SO2: 96% DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA - HTA - DMII . -MEDIDAS GENERALES - GLEMAZ MET 2/1000 MG DIA -EXFORGE HCT 10/320/25 MG DIA -SE AGREGA , PLENACOR 50 MG DIA 8 AM -INCORIL 60 MG DIA -CARDIOASPIRINA 100 MG AL ALMUERZO -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE . -PROXIMO CONTROL CON RESULTADO DE HB GLICOSILADA , OPTIMIZAR TTO , BAJAR DOSIS DE EXFORGE O ROTAR DE ANTIHIPERTENSIVO A ENALAPRIL , AGREGAR ESPIRONOLACTONA , AUMENTAR DOSIS DE PLENACOR, ROTAR DE ANTIDIABETICO A DAPAGLIFOZINA MAS ODASEN 50 MG O SUGANON 5 MG , CAMBIAR A INSULINA . 03/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADO DE HB GLICOSILADA QUE SE MANTIENE EN 10 % , REFIERE QUE SE A SENTIDO ALGO MEJOR , NO QUIERE USAR INSULINA . PA: 137/60 MMHG ---FC: 52 X-- PA:132/58 MMHG ---FC: 53X --HGT: 360 MG/DL . SE OPTIMIZA TTO , DISMINUYE DOSIS DE EXFORGE 10/320/25 MG , TOMAR 1/2 CADA DIA 8 AM , DAPAGLICIN 10 MG AL ALMUERZO, SUGANON AL DESAYUNO, INCORIL 60 MG DIA, CARDIOASPIRINA 100 MG DIA , SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE. PLENACOR 50 MG DIA . ESTE MIERCOLES TIENE CONTROL CON LA DRA. PALAGUACHI . SE SUGIERE DERIVACION A HEMODINAMIA. CONTROL ESTE LUNES . 10/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , LUEGO DEL CONTROL CON LA DRA PALAGUACHI , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , PA: 132/65 MMHG --FC: 65X---PA: 126/64 MMHG ---FC:56X---PA: 118/61 MMHG ----FC:58X---HGT: 271 MG/DL, SE INDICA ACUDIR DONDE LA DRA , PARA SU DERIVACION A HEMODINAMIA . CONTROL 1 MES . 10/03/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFIERE QUE ACUDIO AL CONTROL CON CARDIOLOGO MSP HACE 3 DIAS , SE LE INDICA QUE AHORA NO ESTAN REALIZANDO HEMODINAMIA , QUE SE LE VA A DERIVAR A CUENCA , SE LE INDICA MODIFICAR TTO , INDICA QUE LE DIERON 2 TIPOS DE MEDICAMENTOS , CARVEDIDOL 6.25 MG , ATORVASTATINA 40 MG , NO ESTABA TOMANDO EL RESTO DE MEDICAMENTOS E INCLUSO NI DE LA DIABETES . PA: 131/69 MMHG ---FC: 74X----PA: 124/65 MMHG ---FC: 75X---HGT: 445 MG/DL SE VUELVE A REALIZAR NUEVA RECETA INCLUIDO LOS MEDICAMENTOS QUE LE DIERON EN AZOGUEZ . 07/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFEIRE QUE SIGUE PENDIENTE LA DERIVACION A HEMODINAMIA , TIENE CONTROL CON CARDIOLOGO EN AZOGUES , LA DRA PALAGUACHI , LE IIDICO QUE PODRIA CONSEGUIR TURNO A CUENCA , REFEIRE QUE SUS MOLESTIAS HAN DISMINUIDO CONSIDERABLEMENTE , PACIENTE ESTABLE . PA: 121/60 MMHG --FC: 70X---PA: 100/56 MMHG ---FC: 71X---PA: 95/56 MMHG ---FC: 74X---HGT : 300 MG/DL . EL EXFORGE HCT 10/320/25 MG ESTA TOMANDO LA MITAD , RESTO IGUAL , SE SOLICITA HG GLICOSILADA . 07/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, TUVO CONTROL CON CARDIOLOGO EN AZOGUEZ EL MISMO QUE LE COMUNICA QUE AHI NO REALIZAR CATETERISMO, SE LE RECETO: ASPIRINA 100 MG - CARVEDILOL 6.25 MG -ATORVASTATINA 40 MG, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. HB GLICOSILADA DE ABRIL/25 : 10 Y TANTO % . PA: 131/69 MMHG ---FC: 69X----HGT: 351 MG/DL . SE INDICA MANTENER TTO , INTERCALAR CON LOS MEDICAMENTOS QUE LE RECETARON , MANTENER TTO ANTIDIABETICO , SE SOLICITA NUEVA HB GLICOSILADA PARA JULIO/25 , SEGUN RESULTADO CONCIDERAR USO DE INSULINA. 15/07/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL , TRAE EXAMENES DE LAB , GLUCOSA FUERA DE RANGO , HG GLICOSILADA DE 9 % , REFIERE QUE SI ESTA CON 1 MEDICAMENTO PARA LA DIABETES , PACIENTE REFIERE QUE CUANDO TOMABA LA TRIPLE TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA SE ESTREÑIA , AL MOMENTO ESTABLE . ESTA TOMANDO ACTUALMENTE, CONVERTAL D 100/12.5 MG DIA,SINVASTATINA 40 MG DIA, ANTIPLAC 100 MG , CARVEDILOL 12.5 MG DIA. PA: 174/87 MMHG ---FC: 60X---PA: 171/87 MMHG ---FC: 60X--- SE DA MUESTRA MEDICA DE ILTUXAM 40/5 HCT 25 MG DIA PARA 1 SEMANA , CONTINUAR RESTO IGUAL, ENVIAR FOTO DE MEDICAMENTO ANTIDIABETICO, CONTROL EN 1 SEMANA PARA OPTIMIZAR TTO . 21/07/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU ESPOSA , REFEIRE QUE EL ILTUXAM HCT NO LE EXTRIÑE, A PERMANECIDO BIEN , TRAE SU MEDICAMENTO PARA LA DIABETES QUE LE RECETO LA DRA NEIRA , QUE ACUDIO A ELLA AL VER QUE SU AZUCAR NO LE BAJA, QUE ES EL GENNEO XR 1000/50 MG DIA . PACIENTE AHORA ACEPTA INSULINIZACION . PA: 148/71 MMHG ---FC: 65X---PA: 149/71 MMHG ---FC: 62X----PA:147/70 MMHG ---FC: 63X--- DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA - DMII . -MEDIDAS GENERALES -ILTUXAM 40/5 HCT 25 MG DIA -INSULINA LANTUS LAPICERO, COLOCAR 16 UI CADA TARDE . -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -PLENACOR 50 MG CADA DIA -ASPIRINA 100 MG DIA -CONTROL EN 15 DIAS . 06/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, SE A SENTIDO BIEN , SE ESTA COLOCANDO LA INSULINA LANTUS TIPO LAPICERO 16 UI SC, MANIFIESTA QUE EN LAS TARDES SIEMPRE PRESENTA FATIGA , PERO RECUPERA , AL MOMENTO ESTABLE. PA: 174/80 MMHG ---FC: 51 X----PA: 164/73 MMHG ---FC: 51X----PA: 168/70 MMHG ----FC: 48X----SO2: 97%---HGT: 312 MG/DL. SE AUMENTA DOSIS DE INSULINA LANTUS POR LA TARDE A 18 UI, SE INDICA QUE SE TOME LA PA Y SE REALICE HGT, ENVIAR VIA WASAP PARA OPTIMIZAR TTO , SUBIENDO DOSIS DE INSULINA . 29/09/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, SE AMNTIENE ESTABLE , INDICA AUN QUE SE CANSA CUANDO MANEJA BICICLETA SOBRE TODO POR LAS TARDES, SE ESTA APLICANSO LA INSULINA SIN NINGUNA COMPLICACION . PA: 117/54 MMHG ---FC: 51 X----PA: 118/55 MMHG ----FC:50X----SO2: 98% ---- PESO: 64.3 KG --- HGT: 206 MG/DL. SE INDICA MANTENER TTO , ILTUXAM 40/5/12.5 MG DIA, ZETINA 40 MG POR NOCHES, PLENACOR 50 MG DIA, CARDIOASPIRINA 100 MG DIA, INSULINA LANTUS 18 UI SC , SE REGALA INSULINA LANTUS 4 LAPICERAS . SE SOLICITA EXAMEN DE LAB, GLUCOSA Y HG GLICOSILDA, CONTROL , SE RESCATA EXAMEN DE LAB, MANTIENE AUN ELEVADO HG GLICOSILDA, POR LO QUE SE AUMENTA DOSIS DE INSULINA A 20 UI SC DIA, PRESENCIA DE LESION RENAL LEVE, SE INDICA QUE SI PUEDE INYECTARSE COMPLEJO B, SE RECETA BEDOYECTA AMP APLICAR VIA IM CADA 3 DIAS, LUEGO APLICAR 1 AMP MENSUAL, SE AGERGA ACIDO FOLICO 5 MG DIA . 24/11/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, REFIERE QUE A ESTADO ESTABLE. PA:145/62 MMHG ---FC: 59X---PA: 113/63 MMHG ---FC:64X----HGT: 256 MG/DL . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE INSULINA A 22 UI PM , RESTO IGUAL, CONTROL CON EXAMENES DE LAB ?? .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: CARLOS JULIO SIGUA NARANJO- DMII-HTA. , Edad: 61Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r