Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: LUIS ALBERTO RUIZ JIMENEZ-HTA-DMII.
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2024-12-01 04:58:07
Cedula o ID: 0912663812
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1970-01-08
Edad : 56 Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL PIEDRERO
Teléfono : 0979805103
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 30/11/2024 -HTA DE LARGA DATA ULTIMANENTE TOMA ENALAPRIL , CARVEDILOL , NABILA 2.5 MG , VASTAREL 60 MG , ATORVAS 40 MG ? -DMII INSULINO REQUERIENTE , SE APLICA 20 UI SC ? -IAM , SE REALIZO CATETERISMO 10/12/2024 , SE COLOCO 1 STEND . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 30/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HACE 15 DIAS INTERCURRIO CON DOLOR DE PECHO TIPO QUEMAZO QUE IRRADIA A LA REGION CERVICAL , BI , FUE VALORADO EN EL HOSPITAL DARIO MACHUCA , DESDE DONDE ES DERIVADO AL HOSPITAL DE DURAN , DONDE PERMANECIO 5 DIAS , SE LE DA DE ALTA EN LISTA DE ESPERA PARA REALIZAR CATETERISMO CARDIACO, PACIENTE ACUDIO A CONSULTA CON EL DR. LOJA , SE LE AGREGA CIERTOS MEDICAMENTOS , SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO- CORAZON : R1,R2 SOPLO DE REGURGITACION 2/6 EN FOCO MITRAL ? , PULMONES: BMV CREPITANTES AISLADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA ++ . PA: 123/76 MMHG ----FC:74X---PA: 121/76 MMHG ---FC: 74X----SO2: 97%----HGT: 284 MG/DL ---PESO: 87 KG ---TALLA: 175.5 CM ---IMC:28. EKG: SECUELA DE IAM -BIRD - EJE A LA IZQUIERDA. ECOCARDIO: VHI, TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD , FEY DE 45% , DISFUNCION DIASTOLICA MODERADA, DISFUNCION SISTOLICA DEL VD, COLAPSO LEVE DE AURICULA DERECHA , IM LEVE A MODERADA, IT LEVE , DERRAME PERICARDICO LEVE A MODERADO. DX: IAM EVOLUCIONADO - ICC- HTA - DMII. -MEDIDAS GENERALES , VALANCE NEGATIVO . -ENALAPRIL -CARVEDILOL -VASTAREL 60 MG -SE AGREGA FUROSEMIDA 40 MG 3 VECES AL DIA , SEGUN DIURESIS -SE AGREGA DAPAGLUCIN 10 MG DIA -TRAER EXAMENES DE LAB Y SOLICITADOS POR EL DR.LOJA -COMUNICAR NOVEDADES, CONTROL EL LUNES. 03/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA, REFIERE QUE HOY DESPUES DEL MEDIO DIA COMENZO A SENTIR MAYOR DOLOR DE PECHO, QUE IRRADIA A MANDIBULA, Y ESPALDA , SE ME ENVIO EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION , S ANEMICO , DISFUNCION RENAL LEVE, TROPONINAS FUERA DE RANGO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , SE ENVIA ORDEN DE EXAMENES DE LAB , BNP Y ACUDIR A CONTROL HOY , SE RESCATA EXAMEN DE LAB , BNP ELEVADO SOBRE LOS 1.400 . PA: 129/82 MMHG ---FC: 104X--- SO2: 97 % ---PESO: 85 KG EKG: SIN MAYORES CAMBIOS ELECTRICOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE INCIA ROSLIPID 20/10 MG - TROKEN 75 MG - CARVEDIL 25 MG STAD , SE DERIVA A CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD PARA VALORACION POR HEMODINAMIA . 22/01/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, SE REALIZO CATETERISMO CARDIACO CON COLOCACION DE 1 STEND , REFIERE QUE AUN MANTIENE EL DOLOR DE LA REGION DORSAL Y BRAZO DERECHO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . SALIO MEDICADO CON COMPLEJO B , ATORVASTATINA 40 MG , INSULINA 20 - 12 UI, GAMAPENTINA 300 MG, CLOPIDROGEL , ASA 100MG, ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H. PA: 132/75 MMHG ---FC:92X----PA:123/67 MMHG ---FC: 91X----PA:117/67 MMHG ---FC:89X---SO2; 97% --- EKG: T DE LA REPOLARIZACION CON ONDA T BIFASICA EN V4,V5,V6,D1,D2,D3,AVL Y AVF, QUEDA LA DUDA DE ONDA Q EN D2,D3 y AVF, ONDA Q EN V5 Y V6 . ECOCARDIO: VI COMPATILBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA, T DE LA MOTILIDAD CON AK ANTERLATERAL BASAL Y MEDIAL , AK ANTEROSEPTAL BASAL Y MEDIAL , FEY ESTIMADA POR SIMPSON E3 33% , DISFUNCION DIASTOLICA , AI NORMAL , CAVIDADES DERECHAS NORMAL , VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMAL . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA - HTA - DMII IR - NEURALGIA VS ATROPATIA -MEDIDAS GENERALES -INSULINA NOVULIN ? 20 UI ---12UI . -RISTONEL 50 MG 1 CADA 12 H -CLOPIDROGEL 75 MG CADA DIA AL ALMUERZO -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA . -DAPAGLICIN 10 MG DIA AL ALMUERZO -ALDACTONE 25 MG , COMENZAR CON LA MITAD Y AUMENTAR -CARVEDILOL 25 MG , 1/2 CADA 12 H . -ATROLIP 40 MG CADA NOCHE . -NEURAL, 3 25.0000 CADA SEMANA , LUEGO 1 MENSUAL. -CONTROL 1 MES , REALIZAR EXAMENES DE LAB . 03/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFEIRE QUE EL DIA DE AYER DURANTE QUE REALIZABA ACTIVIDAD FISICA , SECANDO UN CACAO , PRESENTA MOLESTIAS PRECORDIALES, AL MOMENTO ESTABLE , NO ESTA TOMANDO RISTONEL AUN , EL ENALAPRIL 10 MG , LE CAE MAL CUANDO LO TOMA . PA: 136/82MMHG ---FC. 83X---PA: 129/81 MMHG ---FC: 81X---PA: 128/73 MMHG ---FC: 79X---SO2: 98% . SE INDICA COMENZAR TOMA DE RESTONEL 50 MG 1 CADA 12 H , SE DA MUESTRA MEDICA . 27/06/2025. PACIENTE ACUDE A CONTROL CV ACOMPAÑADO DE SU ESPOSA, REFIERE QUE INTERCURRIO CON GASTROPATIA POR LA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS QUE LOS DEJO DE TOMAR, ACUDIO EN PRIMERA INSTANCIA DONDE EL DR. PALAGUACHI SE LE CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUXAM 20/5/12.5 MG DIA, SE INDICA INSULINA TRESIBA, LUEGO ACUDE DONDE LE DR. MANCERO , POR MANTENER SU PROBLEMA GASTRICO, SE SOLICITA EXAMENES DE LAB Y SE MEDICA CON MESPORI 1G IM CADA DIA POR 3 DIAS, ANTRYLINA 2.5 MG CADA NOCHE PARA DORMIR, ULCOZOL 20 MG , PRESTAT 50 MG , GLYXAMBI 25/5 MG DIA , DEJO DE PONERSE LA INSULINA TRESIBA .HOY ACUDE POR PRESENTAR INCONES A PECHO PRIMERO AL LADO IZQUIERDO, LUEGO SE LE PUSO DICHO DOLOR AL LADO DERECHO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 104/61 MMHG ---FC: 91X---SO2: 97% ---HGT: 375 MG/DL---PESO: 86.8 KG---TALLA: 175.5 CM --IMC: 28 . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA - DMII - HTA- NEURALGIA . -MEDIDAS GENERALES -MANTENER ILTUXAM 20/5/12.5 MG DIA , LUEGO ROTAR A RISTONEL 50 MG -CLOPIDROGEL 75 MG DIA AL ALMUERZO -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO -ATROLIP 40 MG CADA NOCHE -NABILA 5 MG DIA -GLYXAMBI 25/5 MG DIA -ULCOZOL 20 MG DIA -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , TRAER EXAMENES DE LAB YA REALIZADOS, RECETAS Y MEDICAMENTOS , PARA OPTIMIZAR TTO , CONCIDERAR AGREGAR ESPIRONOLACTONA, RESTONEL , VOLVER A INSULINA . 01/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION LA UREA FUERA DE RANGO, CITATINA C FUERA DE RANGO, BNP DENTRO DE LO NORMAL, K FUERA DE RANGO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 123/76 MMHG ---FC: 87 X---PA:114/69 MMHG ---FC:86X---SO2: 98% ---PESO: 87 KG ECOCARDIO : VI LEVEMENTE DILATADO CON T DE LA MOTILIDAD PARIETAL, HK INFEROSEPTAL MEDIOAPICAL, HK ANTEROLATERAL BASAL, AK INFERIOR BASAL Y MEDIAL, FEY ESTIMADA POR SIPMPSON DE 45% , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, CAVIDADES DERECHAS NORMALES, IM Y IT FISIOLOGICAS , VENA CAVA NORMAL. DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA- HTA- DMII - NEUROPATIA - T DEL SUEÃ‘O. -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MG 1 CADA 12 H -NABILA 5 MG AM ---2.5MG PM -ATROLIP 40 MG CADA NOCHE -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -GLYXAMBI 25/5 MG DIA -ULCOZOL 20 MG CADA DIA , SEGUIR INDICACIONES DE GASTRO -AMITRIPTILINA GOTAS 2.5 MG , 5 GOTAS POR NOCHE . -NEURAL 25000 APLICAR CADA MES -CONTINUAR CON PREGABALINA -CONTROL CON GASTRO, CONCIDERAR SUSP CARDIOASPIRINA SI SIGUE LAS MOLESTIAS DIGESTIVAS , CONTROL EN 3 MESES, VERIFICAR NIVELES DE GLUCOSA . 25/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE DESDE HACE 3 DIAS A VENIDO PRESENTADO DOLOR PRECORDIAL, MALESTAR GENERAL , HOY AMANECIO MAS ESTABLE . PA: 153/88 MMHG ----FC: 77X---PA: 146/84 MMHG ---FC: 76X----PA: 155/87 MMHG ---FC: 75X---SO2: 97%---PESO; 86.5 KG .---HGT: 373 MG/DL . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB, CONTROL MAÑANA CON EXAMENES . CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO, ANTIDIABETICO. 28/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION SU MAL CONTROL DE SU DMII, REFEIRE QUE PERSISTE EL DOLOR DE ESPALDA. PA: 134/83 MMHG ---FC: 81X----PA: 128/79 MMHG ---FC: 80X---HGT: 259 MG/DL . SE INDICA REINICIAR TTO CON INSULINA TRESIBA LAS UNIDADES 25 UI, SE INDICA ANALGESICOTERAPIA CON ZALDIAR TAB CADA 12 H, MARTESIA 25 MG CADA 12 H , CONTINUAR CON COMPLEJO B INYECTABLE CADA MES . PROXIMO CONTROL SOLICITAR RAC POR PROTINURIA Y ALTERACION EN LA CISTATINA C EN EXAMENES ANTERIORES. 02/02/2026 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, ACUDIO DONDE EL DR. LOPEZ POR PRESENTAR EPIGASTRAGIA, DECAIMIENTO, DESESPERACION SOBRE TODO EN LAS TARDES, LO ATRIBUYE A MUCHOS MEDICAMENTOS, TOMA JUGO DE LIMON PARA BAJAR EL AZUCAR, SE LE SOLICITO EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION EL MAL CONTROL DE LA GLUCOSA. NO ESTA TOMANDO AMITRIPTILINA . PA:110/68 MMHG ---FC: 71X---PA: 113/68 MMHG ---FC: 71X----SO2: 98% ---PESO: 86 KG --- DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA- HTA- DMII - NEUROPATIA - T DEL SUEÑO. -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MG 1 CADA 12 H -NABILA 5 MG AM ---2.5MG PM -ATROLIP 40 MG CADA NOCHE -SE SUSPENDE CLOPIDROGEL -SE ROTA DE CARDIASPIRINA A PLACEX 81 MG DIA AL ALMEURZO -SE AUMENTA DOSIS DE INSULINA TRESIBA A 28 UI AM -GLYXAMBI 25/5 MG DIA AL ALMUERZO -SE SUGIERE A SEGUIR TOMANDO, AMITRIPTILINA GOTAS 2.5 MG , 5 GOTAS POR NOCHE , SACAR HORA CON EL DR. MANCERO Y SOLICITAR RECETA. -NEURAL 3, 25000 APLICAR CADA MES , SE APLICA COMPLEJO B . -CONTROL EN 3 MESES CON EXAMEN DE LAB, GLUCOSA, HG GLICOSILADA, CONCIDERAR AGREGAR DAPAGLICIN, SOLICITAR EXAMENES DE FUNCION RENAL, RAC. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: LUIS ALBERTO RUIZ JIMENEZ-HTA-DMII. , Edad: 56 Años

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2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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