Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: DELIA CRISTINA MONCAYO AZUERO- DMII.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2024-09-15 02:07:05
Cedula o ID: 0300964988
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1965-07-27
Edad : 60Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0984918281
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 14/09/2024 -DMII DESDE HACE 7 AÃ‘OS , TRATAMIENTO ACTUAL METFORMINA 1000 MG CADA 12 H , GLICAZIDA 30 MG DIA ( OX GLICEN) , AL MOMENTO ESTA SIN TTO . -HTA DE BATA BLANCA , DIAGNOSTICO INCIERTO . -S ANSIOSO DEPRESIVO HACE ALGUN TIEMPO QUE FUE SUPERADO . -CIATLAGIA DERECHA , RECIBIO TERAPIAS , PERO SIEMPRE ESTA CON MOLESTIAS . -LITIASIS RENAL , SE SOMETIO A PROCEDIMIENTO QUIRURUGICO DE RIÃ‘ON DERECHO -NEUROPATIA DIABETICA , TOMA PRN , TRAMAL ASOCIADO A PARACETAMOL . -T DEL SUEÃ‘O , TOMA TRI-RELAX 25 MG CADA NOCHE . -ALERGIA NO ESPECIFICADA. -APF- PADRE - FALLECIO - ALCOHOLICO, ULCERA GASTRICA, CIRROSIS HEPATICA , CUANDO ELLA TENIA 14 AÃ‘OS . MADRE: DMII . HERMANOS : NO REFIERE. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 14/09/2024. PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV, REFIERE QUE ESTAS ULTIMAS 3 SEMANAS A ESTADO CON ESTADO GRIPAL , MUCHO MALESTAR GENERAL, ODINOFAGIA . FUE VALORADA POR 2 OCACIONES POR MEDICO GENERAL, LE SUGERIO QUE VISITE CARDIOLOGO POR SU FC QUE ESTA ALTA, REFIERE QUE SE CANSA DE LA NADA, FATIGA , MALESTAR GENERAL DESDE HACE 1 AÃ‘OS , POR LO QUE DECIDIO VISTARME, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO, LLAMA LA ATENCION SU FASCIE DE PREOCUPADA, POR INDICACION MEDICA LE SUSPENDIO SU TRATAMIENTO ANTIDIABETICO AL MOMENTO . PA: 162/123 MMHG ---FC: 102X----PA: 136/88 MMHG ----FC: 97X----PA: 139/80 MMHG ---FC:98X----SO2: 98%---PESO: 62.5 KG ---TALLA: 151 CM ---IMC:27 . EKG: TENDENCIA A LA TAQUICARDIA SINUSAL . DX: DMII - S ANSIOSO DEPRESIVO - HTA A ESTUDIAR . -MEDIDAS GENERALES . -EXAMENES DE LAB - CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES , CONCIDERAR COLOCAR MAPA , REINICIAR TTO ANTIDIABETICO SEGUN RESULTADOS . 17/09/2024 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES, LLAMA LA ATENCION GLUCOSA CASI LOS 400 MG/DL , HB GLICOSILADA SOBRE LOS 11, COTLETEROL TOTAL AUMENTADO A EXPENSA DEL LDL, TRIGLICERIDOS AUMENTADOS , GGT ELEVADOS , EXAMEN DE ORINA ALTERADO, PERFIL TIROIDEO NORMAL . PACIENTE RELATA QUE YA SE APLICO LA INSULINA Y LE CAYO MAL POR TAL MOTIVO RECHAZA USO DE INSULINA . PA: 133/87 MMHG ----FC: 97X----PA: 131/85 MMHG ---FC: 96X --- SO2:98% . DX: DMII MAL CONTROLADA - S ANSIOSO DEPRESIVO - HTA EN ESTUDIO - IVU RESIDIVANTE . -MEDIDAS GENERALES -SE REINICIA TTO ANTIDIABETICO , METFORMINA 1000 MG CADA 12 H 8 AM ---8 PM -SUGANON 5 MG DIA 8 AM -BLADURIL 200 MG CADA 12 H -PAXIL 20 MG CADA DIA EN AYUNAS -QUETEAPINA 25 MG , INICIAR CON MEDIA TAB DIA . -CONTROL EN 1 SEMANA , CONCIDERAR COLOCAR MAPA , SOLICTAR ECOGRAFIA ABDOMIAL POR ALTERACION DE ENZIMAS HEPATICAS, VERIFICAR TTO ANTIDIABETICO Y INSISTIR EN EL USO DE INSILINA . 24/09/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE QUE EL BLADURIL LE CAYO MAL POR LO QUE NO LO TOMO, EN CONDICIONES REGULARES, REFIERE DISPEPSIA , BOCA AMARGA . PA: 114/69 MMHG ---SO2: 95% ----HGT: 344 MG/DL---- SE AGREGA SUCRALGASTRIC SUP 3 VECES AL DIA , RESTO IGUAL , CONTRL EN 8 DIAS , SEGUIR CONCIDERANDO USO DE INSULINA , COLOCAR MAPA SI LA PRESION ESTA CON TENDENCIA AL ALZA . 11/11/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE PRESENTAR BOCA AMARGA E HIPIGASTRALGIA . PA: 121/84 MMHG ---FC:92X---PA: 118/82 MMHG ---FC:94X.----PESO: 65 KG ---SO2: 98% . SE INDICA IR DISMINUYENDO DOSIS DE PAXIL Y QUETEAPINA , MANTENER TTO ANTIDIABETICO, SE AGREGA ZURCAL 40 MG DIA , DISP SUP , INMUVIT PLUS Q 10 DIA , SE DA ORDEN DE EXAMENES DE LAB PARA CONTROL DE GLUCOSA , CONTROL A MEDIADOS DE DICIEMBRE PARA DECIDIR EN CUANTO AL TTO ANTIDIABETICO . 15/12/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADO DE EXAMEN DE LAB , BUEN CONTROL METABOLICO , PRESENCIA DE IVU . PA: 127/79 MMHG ---FC: 93X----PA: 132/79 MMHG ---FC: 94X---PA: 127/79 MMHG ---FC: 91X---PESO: 65 KG . DX: DMII- S DEPRESIVO - IVU . -MEDIDAS GENERALES -GENNEO S XR 850/50 MG , 1 CADA 12 H -METONIDAZOL + NISTATINA OVULOS POR 7 DIAS -UVAMIN RETAD 100 MG 1 CADA 8 H POR 7 DIAS . -CONTROL EN 6 MESES . 29/04/2025 PACIENTE ACUDE POR RECETA , REFEIRE QUE FUE VALORADO POR MEDICO Y SE LE INDICO USO DE INSULINA , PACIENTE NO QUIERE USAR INSULINA , ACUDE DE NUEVO POR SU RECETA ANTERIOR VIA ORAL , SUGANON 5 MG DIA , GLUCOFAGE 1000MG 1 CADA 12 H . 13/11/2025 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION PRE-QUIRURGICA POR PRESENTAR CALCULOS EN SU VESICULA, LA CIRUGIA SE VA A REALIZAR EN EL HOSPITAL DARIO MACHUCA, TIENE CONTROL EL DIA DE MAÑANA A LAS 13: 30 H PARA VALORACION , REFIERE QUE SU PA ESTA CON TENDENCIA AL ALZA , TRAE MONITOREO DE LA PA QUE ESTA CON TENDENCIA AL ALZA, SE INDICA QUE PARA REALIZAR DX DE HTA SE RECOMIENDA COLOCAR MAPA . PA: 141/87 MMHG ---FC: 101 X---PA: 130/87 MMHG ---FC: 102X----PA: 134/84 MMHG ---FC: 98X---- SE COLOCA MAPA CONTROL MAÑANA . 14/11/2025 PACIENTE ACUDE PARA RETIRAR MAPA, REFIERE QUE YA FUE VALORADA PORQUE SU HORA LO TENIA COMO A LAS 9 AM, SE LE REALIZO LA VALORACION PRE-QUIRURGICA POR MEDICO INTERNISTA, SE LE INDICA TTO CON INSULINA NOVULIN 20 UI AM - 14 UI PM , INICIA TTO CON ANTIHIPERTENSIVO QUE NO RECUERDA NOMBRE, SE LE INDICA QUE NO TOME NINGUN MEDICAMENTO PARA LA PRESION, PUESTO QUE ESTA PENDIENTE EL INFORME DE MAPA . SE SUGIERE USAR INSULINA LANTUS 16 UI PM , CONTROL EL LUNES , ENTREGAR RESULTADO DE MAPA QUE SI SE CONFIRMA HTA, SE SUGIERE USAR ANTIHIPERTENSIVO TERAPIA DUO. VERIFICAR FC QUE ESTA CON TENDENCIA AL ALZA, CONCIDERA INDICAR BB , BETALOC ZOK . 17/11/2025 PACIENTE ACUDE POR RESULTADO DE MAPA QUE SE CONFIRMA HTA, SE REALIZA HGT 312 MG/DL, TRAE MEDICINA QUE LE RECETARON EN EL HOSPITAL, METFORMIA 500 MG, LOSARTAN 100 MG . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE INSULINA LANTUS A 18 UI, QUE PUEDE TOMAR LA METFORMINA 1000 MG QUE TIENE EN CASA, COMENZAR TOMAR EL ANTIHIPERTENSIVO, LOSARTAN 100 MG DIA , CONTROL 1 MES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: DELIA CRISTINA MONCAYO AZUERO- DMII. , Edad: 60Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r