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Consulta médica, Paciente: FERNANDO ALEJANDRO DURAN GUTIERREZ , Edad: 62Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
FERNANDO ALEJANDRO DURAN GUTIERREZ
Celular:
Ciudad:
EL TRIUNFO
Fecha registro:
2024-08-27 13:02:04
Cedula o ID:
0102100369
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1963-09-11
Edad :
62Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
EL PIEDRERO
Teléfono :
0968726400
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
27/08/2024 -CARDIOPATIA VALVULAR DESDE HACE MAS DE 4 AÑOS, CON TRATAMIENTO ACTUAL CON ENTRESTO 50 MG DIA, AMIODARONA 200 MG DIA, CORBIS 1.25 MG DIA, ALDACTONE 6.25 MG DIA , RIVACRIST 20 MG DIA QUE NO ESTABA TOMANDO .
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
27/08/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU ESPOSA Y SU HERMANA PARA VALORACION CV, MANIFIESTA CUADRO GRIPAL, CON RUIDOS AL PECHO, MALESTAR GENERAL DE 4 DIAS DE EVOLUCION, REFIEREN ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA VALVULAR POR LO QUE FUE ESTUDIADO POR DR. DEL TRIUNFO , LUEGO POR EL DR. LOJA , NO SIGUIO EL TRATAMIENTO CORRECTO POR ALGUN TIEMPO YA QUE FUE TRATADO Y REALIZADO LA CIRUGIA POR MEDICINA ALTERNATIVA, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO. CORAZON : R1,R2 PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION 2/6 EN FOCO MITRAL , PULMONES: BMV CREPITANTES Y RONCUS EN TODO EL CAMPO PULMONAR, ABDOMEN: RH+ GLOBOSO, EXTREMIDADES : EDEMA ++. PA: 110/78 MMHG ---FC: 77X---PA: 107/78 MMHG ---FC: 74 X----SO2: 98%---PESO: 89 KG---TALLA: 168.5 CM ---IMC: 31 EKG: AC X FA - BCRD ECOCARDIO: ESTENOSIS E INSUFICIENCIA SEVERA DE LA VALVULA MITRAL, VI CON DISFUNCION SISTOLICA LEVE , LLENADO MITRAL MONOFASICO. DX: VALVULOPATIA MITRAL REUMATICA . -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGATIVO . -ENTRESTO 50 MG SUSPENDER -AMIODARONA 200 MG DIA -CORBIS 1.25 MG DIA -ALDACTONE 6.25 MG DIA -XAROBAN 20 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA 8H , SEGUN DIURESIS -CONTROL EN JUEVES , OPTIMIZAR TTO . 29/08/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA Y HERMANA PARA CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 79/67 MMHG ---FC: 77X---PESO: 87 KG . SO2: 97%--- SE INDICA DISMINUIR DOSIS DE FUROSEMIDA A 2 VECES AL DIA, AUMENTO DOSIS DE ALDACTONE 25 MG A 1/2 AL DIA, SE AGREGA DAPAGLIFOZINA 10 MG DIA, ENTRESTO AGREGAR 1/2 CADA DIA ??? , MANTENER AMIODARONA . CONTROL EN 8 DIAS , SOLICITAR EXAMENES DE LAB . AFILIARSE AL IESS . 05/09/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA Y ESPOSA PARA CONTROL REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , CLINICAMENTE ESTABLE . PA: 81/58 MMHG ----FC: 47X----PESO: 87 KG ----SO2: 99% - SE AGREGA ENTRESTO 50 MG 1/2 CADA DIA , AUMENTAR DOSIS DEGUN RESPUESTA ? , OMEPRAZOL 20 MG CADA DIA , RESTO IGUAL INDICACIONES . CONTROL 1 MES . 01/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA Y HERMANA PARA CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, PRESENCIA SE SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITRAL 3/6 . 79/64 MMHG ---FC: 65X----SO2: 99%----PESO: 88 KG---TALLA: 168,5 CM . EKG: SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR EKG . DX: VALVULOPATIA MITRAL REUMATICA . -MEDIDAS GENERALES -SE AUMENTA DOSIS DE ENTRESTO 50 MG PAULATINAMENTE 1 AM - 1/2 PM POR 3 DIAS , LUEGO 1 AM ---1 PM . -FANTER 10 MG DIA AL ALMUERZO . -CORBIS 5 MG DIA AM .XAROBAN 20 MG CADA DIA AL ALMUERZO . -ALDACTONE 25 MG DIA -LASIX 40 MG DIA DIA , SEGUN RESPUESTA . -SE SUSP AMIODARONA . -CONTROL EN 3 MESES , DERIVACION A CIRUGIA VASCULAR . 17/01/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA A CONTROL REFIERE QUE A ESTADO ESTABLE , YA ESTA ACTIVO EN EL IESS . AL EXAMEN FISICO , A LA AUSCULTACION PRESENCIA DE RALES DISEMINADOS , EDEMA DE EXTREMIDADES + . REFIERE QUE DESEA REALIZAR UNA EXTRACCION DE UNA PIEZA DENTARIA . PA: 88/70 MMHG --- FC: 84X----SO2: 98%----PESO: 85.5 KG ---TALLA: 168.5 CM ---IMC: 31 . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR PACIENTE RELATA QUE DEJO DE TOMAR FUROSEMIDA PORQUE SE LEVANTA MUCHAS VECES A ORINAR EN LAS NOCHES , REINICIAR FUROSEMIDA 1 CADA DIA AM , LUEGO MANTENER TOMANDO 1/2 AL DIA, RESTO DE MEDICAMENTO IGUAL , SE ESPERA COMUNIAR SI VERDADERAMENTE ESTA ACTIVO EN EL SEGURO PARA REFERIR A CIRUGIA VASCULAR .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
