Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: BLANCA FLOR OCAÃ‘A ALCIVAR- HTA.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2024-08-27 05:07:07
Cedula o ID: 0901860981
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1946-08-18
Edad : 79Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0989836926
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 26/08/2024 -HTA ?? SE MEDICO CON CONVERTAL 50 MG DIA , CONCOR 1.25 MG , ACTUAMENTE EL CARDIOLOGO LE SUSP EL CONVERTAL . -S ANEMICO POR LO QUE SE HOSPITALIZO HACE 1 MES . RECIBIO TTO CON VENOFER AMP . -SANGRE OCULTA EN HECES + ESTA EN CONTROL CON GASTROENTEROLOGO, SE SOLOCITO UNA SERIE DE EXAMENES , EN ESPERA RE REALIZAR UNA EDA Y BAJA . -HIPOTIROIDISMO, POR LO QUE TOMABA LEVOTIROXINA 25 MCG , ACTUAMENTE SU SUSPENDIDA . -ERC EN CONTROL CON NEFROLOGA , SE LE DIAGNOSTICO IVU , SE MEDICO CON UVAMIN . LASIX, HEMAX 2 VECES POR SEMANA . -POLIARTRALGIA , ESTA EN FISIOTERAPIA , TOMA METROTEXATO 2.5 MG . -ESTREÃ‘IMIENTO EN CONTROL DR. CORONEL ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 26/08/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA VALORACION CV , ESTA EN CONTROL CON CARDIOLOGO EN CUENCA PERO COMO LE HACE MAL EL CLIMA A LA PACIENTE PREFIRIERON REALIZAR SUS CONTROLES ACA EN LA TRONCAL, ASI MISMO ESTA EN CONTROL CON GASTROENTEROLOGO EL DR. CORONEL, SU HIJA RELATA QUE LAS CONDICIONES DE SU MAMA ESTABA MUY MALAS, CON LOS TRATAMIENTO QUE A RECIBIO A PRESENTADO MEJORIA , ULTIMAMENTE A PERDIDO PESO CONCIDERABLEMENTE , LA PACIENTE RELATA QUE CUANDO SE ASEA DESPUES DE IR AL BAÃ‘O PRESENTA CIERTO SANGRADO , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CAMINA APOYADA DE BASTON, EXAMEN FISICO: CORAZON: R1,R2 , PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO TRICUSPIDE Y AORTICO, ABDOMEN . RH+ , EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 122/77 MMHG ---FC:66X---PA: 118/73 MMHG ----SO2: 98% ..---PESO: 34.8 KG --TALLA: 140 CM ---IMC: 17 . EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES , T DE LA REPOLARIZACION . ECOCARDIO: HVI TIPO CONCENTRICA , PRESENCIA DE ENDIDURA MIOCARDICA APICAL, T DE LA MOTILIDAD PARIETAL, FEY ESTIMADA POR SIMPSON DE 48% , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AI NORMAL , CAVIDADES DERECHAS NORMALES CON FUNCION SISTOLICA NORMAL, VALULA AORTICA Y MITRAL CON CALCIFICACION LEVE A MODERADA, REGURGITACION LEVE DE LA VALVULA AORTICA Y TRICUSPIDE , NO MASAS, NO DERRAME . DX: HTA - ERC ? - IVU - PERDIDA DE PESO - COLOPATIA POR SANGRE OCULTA + . -MEDIDAS GENERALES -SE SOLICITA PERFIL CARDIACO -CONTROL MAÃ‘ANA . 27/08/2024 PACIENTE ACUDE TRAIDA POR SU HIJA, CON RESULTADO DE EXAMEN DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA ELEVACION DEL BNP , TROPONIA T LEVEMENTE , PACIENTE CON LLANTO FACIL , TOMA MELATONIN PARA PODER CONCILIAR EL SUEÃ‘O Y DEMAS MEDICAMENTO NATURALES COMO OMEGA 3, DEFLAZOCORT, CITRATO DE MAGNESIO . SE AUMENTA DOSIS DE CORBIS A 2.5 MG DIA, SE AGREGA FANTER 10 MG DIA, INCORIL 60 MG DIA , QUETEAPINA 25 MG DIA COMENZAR CON LA MITAD Y SUSP MELATONIN , PROTICAL TARRO , CONTROL EN 1 SEMANA . 23/09/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA CONTROL , CAMINA APOYADA DE BASTON , REFIERE SENTIRSE MEJOR , TRAEN ESTUDIOS COMO TAC SIMPLE DE ABDOMEN, EN EL CUAL SUGIEREN REALIZA COLONOSCOPIA , PACIENTE NO QUIERE REALIZARSE COLONOSCOPIA YA QUE DICE QUE TIENE SANGRADO CUANDO SE ESTRIÃ‘E. AL EXAMEN FISICO A LA AUSCULTACION PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITRAL 3/6 , CREPITANTES BIBASALES . PA: 121/69 MMHG---FC: 43 X----PA: 112/61 MMHG ----FC: 42X-----SO2: 98% -----PESO: 36.7 KG --CON UN PREVIO DE 34.8 KG . DX: HTA - ERC ?? --VALVULOPATIA MITRAL ? - COLOPATIA POR SANGRADO RECTAL - ICC . -MEDIDAS GENERALES . -SE AGREGA ENALAPRIL MK 5 MG , 1/2 CADA 12 H 8AM -8PM . -FANTER 10 MG DIA AL ALMUERZO . -CORBIS 2.5 MG DIA 8 AM -INCORIL 60 MG DIA 8 AM -QUETEAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE -PROTICAL TARRO TOMAR 3 MDIDAS -CONTROL EN 1 MES . 24/03/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA, CAMINA APOYADA EN BASTON , REFIERE QUE INTERCURRIO HACE 1MES , CON ALZA TERMICA , TOS CON FELMAS, DOLOR DE PECHO Y ESPALDA, MALESTAR GENERAL , LOS SINTOMAS HAN DISMINUIDO CON MENOS TOS , YA EMPEZO A COMER , PESISTE ALGO EL DOLOR DE ESPALDA , AL EXAMEN FISICO , CORAZON : R1,R2 IRREGULAR NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: NO EDEMA . AL MOMENTO SOLO ESTA TOMANDO EL ENALAPRIL , CONCOR 2.5 MG . PA: 114/65 MMHG ---FC: 64X---SO2: 98% ----PESO: 41.3 KG --TALLA: 140CM ---IMC: 21 . EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS . SE OPTIMIZA TRATAMIENTO , SE AGREGA ESPIRONOLACTONA 25 MG, 1/2 AL DIA , RESTO IGUAL , SE REALIZA RECETA DIGITAL, CONTROL EN 3 MESES CON EXAMENES DE LAB SE SOLICITO. 28/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , ADELANTA SU CONTROL PORQUE SE A SENTIDO MAL CON MALESTAR DE LA CABEZA, DOLOR DE PECHO, MALESTAR GENERAL DESDE HACE UNA SEMANA, HOY SE REALIZO LOS EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION, AUMENTO DE SU DISFUNCION RENAL QUE PODRIA ATRIBUIRSE AL CUADRO INFECCIOSO DE LAS VIAS URINARIA, BNP ELEVADO MENOS QUE EN EL EXAMEN ANTERIOR . PA: 114/52 MMHG ---FC: 67X---PA:99/58 MMHG ---FC: 72X---SO2: 96%----PESO: 42 KG --TALLA: 140 CM ---IMC: 21 . EKG: PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES. DX: ICC CON FRACCION DE EYECCION DETERIORADA- ERC ESTAPA 3 - VALVULOPATIA MITRAL- ARRTIMIA CARDIACA- IVU- T DEL SUEÃ‘O- SANGRE OCULTA EN HECES ?? -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG, 1/2 CADA 12 H -SE BAJA DOSIS DE DAPAGLICIN A 5 MG, REFEIRE QUE CUANDO TOMA LE CAE MAL . -SE AGREGA ATLANSIL 200 MG 1 CADA 12 H POR 3 DIAS , LUEGO 1 CADA DIA -AUMENTO DOSIS DE ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -CONCOR 2.5 MG DIA -UVAMIN RETAR 100 MG , 1 CADA 8H POR 7 DIAS , LUEGO 1 CADA DIA . -GASTROPRAZOL 20 MG DIA EN AYUNAS -QUETEAPINA 25 MG, 1/2 POR NOCHE -CONTROL 3 MESES , SOLICITAR EXAMENES DE FUNCION RENAL . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: BLANCA FLOR OCAÃ‘A ALCIVAR- HTA. , Edad: 79Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r