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Consulta médica, Paciente: RUBIA LIGIA CAGUANA MIRANDA - HTA- DMII. , Edad: 61Años
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Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
RUBIA LIGIA CAGUANA MIRANDA - HTA- DMII.
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2024-08-17 13:52:31
Cedula o ID:
0101857472
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1964-07-08
Edad :
61Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
0991482759
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
16/08/2024 -HTA DESDE HACE ? EMPEZO TTO TOMANDO CANVERTAL DE 100 MG , ACTUALMENTE DESDE ANTES DE LA CIRUGIA SE MODIFICO SU TTO POR PRESIONES ARTERIAL FUERA DE RANGO , ILTUX HCT 40/12.5 MG DIA , CONCOR 5 MG DIA, ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA, FUROSEMIDA 40 MG DIA . DMII DESDE HACE ? , EN TTO CON AMARYL M 4/1000 MG DIA , ACTUALMENTE SE AUMENTO DOSIS DE METFORMINA 500 MG DIA . -DISLIPIDEMIA , EN TTO CON ROSUVASTATINA . -MIOMA UTERINO , QUE SE FUE OPERADA HACE 1 MES , SE REALIZA HISTERECTOMIA . -SIN DEPRESIVO , ESTAVA EN TTO CON PSICOTROPICOS , FUE SUSPENDIDO TTO ANTES DE LA CIRUGIA , SE LE INDICO NERVINETA .
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
16/08/2024 PACIENTE ACUDE AL HOSPITAL SAN LUIS ACOMPAÑADA DE LA PERSONA QUE LA CUIDA Y DE SU VECINA, PARA VALORACION CV , REFIERE POSTERIOR A CIRUGIA ADINAMIA Y MALESTAR GENERAL , FUE VALORADA EL DIA LUNES CON EXAMENES DE LAB POR NEFROLOGA POR PRESENTAR ERC ESTAPA ? SE LE INDICO TTO PARA SU IVU CON NITROFUERANTRINA , Y VITAMINAS , MANIFIESTA QUE SU CIRUGIA SE POSTERGABA POR ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL , EN UNA OCACION PRESENTO EDEMA DE EXTREMIDADES , ANTES DE LA CIRUGIA NO TENIDA ENFERMEDAD RENAL , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO , CORAZON. R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV, CREPITANTES BASALES, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: NO EDEMA . TRAE EXAMEN DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION DAÑO RENAL POSIBLEMENTE AGUDO, GLUCOSA ELEVADA POR LO QUE SE AJUSTO DOSIS, ECOGRAFIA RENAL SIN MAYOR COMPLICACION . PA: 113/69 MMHG ---FC: 100X----PA: 106/71 MMHG ---FC:100X---SO2: 97%----PESO: 81.5 KG ---TALLA: 150 CM DX: HTA - DMII - ERC - IVU - S ANSIOSO DEPRESIVO . -MEDIDAS GENERALES -CONCOR 5 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG 1/2 DIA SEGUN RESPUESTA -AMARYL M 4/1000 MG DIA -METFORMINA 500 MG DIA -QUETEAPINA 25 MG CADA NOCHE -NERVINETA TAB DIA -REALIZAR ECOCARDIOGRAMA PARA OPTIMIZAR TTO , CONTROL, CONCIDERAR SUSP NERVINETA E INDICAR EZENTIUS 10 MG DIA, OPTIMIZAR TTO SEGUN PA , VERIFICAR DIURESIS , TRAER EXAMENES DE LAB ANTERIOR . 19/08/2024 PACIENTE ACUDE CON VECINA Y PERSONA QUE LA CUIDA , TRAE EXAMENES DE LAB ANTERIORES, CON FUNCION RENAL ACEPTABLE, INFORME PRE-QUIRURGICO CON LO QUE FUE SOMETIDA A CIRUGIA , REFIERE SENTIRSE MEJOR , ACUDE PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAMA, HERIDA QUIRURGICA QUE NO CICATRIZA AUN , PRESENCIA DE EXUDADO SEROSO , PACIENTE ESTABLE . PA: 128/73 MMHG ----FC: 90X---PA: 119/70 MMHG ----FC: 88X----PA:118/70 MMHG ---FC: 87X---SO2: 98%----PESO: 81.5 KG ---TALLA: 150 CM --- ECOCARDIO : DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL . SE INDICA MANTENER TTO INDICADO, CONTROL EL MIERCOLES PARA OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO. 21/08/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL SU AMIGA Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , REFIERE QUE LA HERIDA QUIRURGICA LO ESTA CURANDO UNA ENFERMERA , ESTA MAS ESTABLE - PA: 151/79 MMHG ---FC: 83X---PA: 145/83 MMHG ---FC: 84X----PA: 150/83 MMHG ----FC: 82X----HGT: 269 MG/DL --MDPA 131/74 MMHG - SE INDICA DIAPRESAN 80/12.5 MG DIA , CONTINUAR CON GENNEO S XR 500/50 MG . 07/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO, DERIVADA POR EL DR. TORRES, POR PRESENTAR PA SOBRE LOS 200 MMHG DE SISTOLICA , ACAMPAÑADO DE NAUSEAS , VOMITOS Y ACUFENOS, DE DIAS DE EVOLUCION, SE LE INDICO NIFEDIPINO VO , CON AGUDIZACION DE LA SINTOMATOLOGIA EL DIA DE HOY, DESDE HACE 1 SEMANA EMPEZO A TRABAJAR, REFIERE QUE A MANTENIDO EL MAREO Y VOMITOS ESPORADICOS A PESAR QUE YA SE OPERO , PORQUE LE DIGERON QUE CUANDO SE OPERE SE LA VA A QUITAR DICHA SINTOMATOLOGIA. PA: 204/107 MMHG ---FC:81X---PA: 198/97 MMHG ---FC: 80X---SO2: 98%----HGT: 197 MG/DL----PESO: ??? EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: HTA - DMII- URGENCIA HIPERTENSIVA - S VERTIGINOSO . -MEDIDAS GENERALES -METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IM STAD. -FUROSEMIDA AMP 20 MG IM STAD . -PERTENA COMPLETE TAB 160/12.5/5 MG CADA DIA 8 AM -FLUZINA 10 MG CADA DIA -CONTINUAR CON SU ANTIDIABETICO -EXAMENES DE LAB - CONTROL EL LUNES . 10/12/2024 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION LA DISNFUNCION RENAL QUE YA VENIA TENIDO, LA IVU TABIEN QUE PRESENTO LA CONSULTA ANTERIOR , TOMO UVAMIN RETARD 100 MG 1 VEZ AL DIA PORQUE LE CAYO MAL , DISLILIPEMIA MIXTA LEVE . REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR . PA: 132/78 MMHG ---FC: 98X---PA: 124/76 MMHG ---FC: 95 X . SE INDICA MENTENER TTO ANTIHIPERTENSIVO, Y ANTIVERTIGINOSO , HASTA ACUDIR A OTORRINO , SE SUGIERE TAMBIEN IC A NEFROLOGIA . PROXIMO CONTROL, VERIFICAR FRECUENCIA CARDIACA . 08/08/2025 SE LE VALORA A LA PACIENTE EN EL HOSPITAL SAN LUIS, LLEVADA POR SU AMIGA E HIJO, LA PACIENTE TRABAJA EN EL MERCADO, A VENIDO PRESENTADO MAREO POR LO QUE A VISITADO VARIOS MEDICOS SIN TENER MEJORIA , HOY PRESENTO MAREO VOMITOS A REPETICION RAZON POR LO QUE ACUDE AL HOSPITAL SAN LUIS, ES ATENDIDO POR MEDICO RESIDENTE , EL MISMO QUE ME LLAMA PARA SU VALORACION, PACIENTE ESTABLE , PA FUERA DE RANGO PERO QUE NO LA DESCOMPENSA, SE LE INDICA METOCLOPRAMIDA 10 MG, CONTROL CON EXAMENES .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
