Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MANUEL RICARDO AVILA VASQUEZ- HTA .
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2024-07-11 19:39:51
Cedula o ID: 0300620911
Es donante:
Entidad de salud :

Fecha de nacimiento : 1958-02-03
Edad : 68 Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: ZHUCAY
Teléfono : 0959173871
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 11/07/2024 -HTA DE LARGA DATA , TOMA LOSARTAN 100 MG - ANTIPLAC 100 MG - ESPIRONOLACTONA 25 MG - OTRO MEDICAMENTO QUE NO RECUERDA, PERO AL MOMENTO TOMA SOLO LOSARTAN 100 MG . - ERC ETAPA 3 B , EN CONTROL CON NEFROLOGA . -HERNIORRAFIA DE PARED ABDOMIAL , UMBILICAL ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 11/07/2024 PACIENTE ES ATENDIDO EN EL HOSPITAL SAN LUIS , ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HACE 8 DIAS, SINTIO COMO UN GOLPE AL PECHO EL CUAL LE HIZO PERDER EL CONOCIMIENTO, QUEDANDO CON CEFALEA , DOLOR DE PECHO , FUE ATENDIDO EN EL IESS , SE LE REALIZO EKG , DONDE SE LE MEDICO , NO DA DETALLES DE LOS MEDICAMENTOS, PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO, CORAZON : R1,R2 RITMICOS NO SOPLOS , PULMONES: BMV , SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES INFERIORES: NO EDEMA . PA: 123/67 MMHG ---FC: 83X---PA: 110/66 MMHG ---FC: 87X---PA: 112/66 MMHG ---FC: 87X---SO2: 96% ---PESO: 85 KG ---TALLA: 163 CM ---IMC: 31 . EKG: SUPRA ST EN V1, ONDA T BIFASICA EN D1 Y AVL , EKG DERCHO Y POSTERIOR , SUPRA ST EN V1,VR3, VR4 , ONDA T - EN D1 Y AVL . DX: SINDROME CORONARIO AGUDO - HTA - ERC ETAPA 3 B . -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG 1/2 CADA 12 H 8 AM --8 PM . -ANTIPLAC 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -CLOPIDROGEL 75 MG AL ALMUERZO . -ROSUVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -CORBIS 5 MG CADA DIA 8 AM -PERFIL CORONARIO , CONTROL MAÃ‘ANA , CONCIDERAR REALIZAR ECOCARDIOGRAMA , DERIVACION A HEMODINAMIA. 12/07/2024 SE LE CITO PARA REALIZAR RASTREO ECOCARDIOGRAFICO , PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR , TIENE HOY HORA CON NEFROLOGIA . PA: 114/53 MMHG ---FC: 65X---PA: 99/53 MMHG ---FC: 65X--- SO2: 96% . PESO: 83.6 KG ---TALLA: 162 CM .---IMC: ECO : HVI LEVE , FEY NORMAL , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AI NORMAL , CAVIDADES DERECHAS NORMALES , VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMALS , NO MASAS NI DERRAME . SE INDICA MANTENER TTO , CONTROL EL LUNES PARA DAR MAS INDICACIONES , Y VERIFICAR TTO DE NEFROLOGIA . 15/07/2024 PACIENTE ASISTE A CONTROL ACOMPAÃ‘ADO DE SU ESPOSA, NO TRAE RECETA , REFIERE VERBALMENTE QUE SE LE RECETO COLCIBON, COMPLEJO B, CEBION . PA: 115/60 MMHG ---FC: 58X---SO2: 95% - SE INDICA MANTENER TTO , TREER ESTUDIOS DE LA NEFROLOGA COMO ECO RENAL , QUE NO LE HAN ENTREGADO EN LA CLINICA . QUEDA CITADO PARA OTRO DIA . 22/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , TRAE EXAMENES SOLICITADOS POR NEFROLOGIA , SE LE EXPLICA SE ANTES DE REALIZAR CUALQUIER PROCEDIMIENTO HAY QUE REALIZARLE ECO ESTRES . ESTA EN TTO CON CURAN- CALCIBON - COMPLEJO B - ACIDO FOLICO 5 MG PA: 137/63 MMHG ---FC: 51X---PA: 137/62 MMHG ---FC: 53X---PA: 153/69 MMHG ---FC: 52X---SO2: 97% DX: HTA - ERC ETAPA 3B - SINDROME CORONARIO EN ESTUDIO . -MEDIDAS GENERALES . - CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO A ? VALCARDIO 160 MG ??? -CORBIA 5 MG -CARDIOASPIRINA 100 MG -CLOPIDROGEL 75 MG DIA - ROSUVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ECO ESTRES - SE LE INDICA QUE 3 DIAS ANTES SUSPENDER EL CORBIS . 29/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADO DE ECOESTRES FARMACOLOGICO , NEGATIVO PARA ISQUEMIA , OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA Y HTP CON EL ESFUERZO , SU SINCOPE SE ATRIBUYE A LA ELEVACION DE LA PA QUE OBSTRUYO AUN MAS EL TRACTO DE SALIDA . PA: 166/76 MMHG ---FC: 57X---PA: 174/78 MMHG ---FC: 59X---PA: 165/74 MMHG ---FC: 57X----SO2: 97% . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA - ERC ETAPA 3B . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX HCT 40/12.5 MG DIA -BAJO DOSIS DE CORBIS 5 MG A LA MITAD DIA AM -ROSUVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -CLOPIDROGEL 75 MG CADA DIA AL ALMUERZO -CONTROL 1 MES , OPTIMIZAR DOSIS DEL BB, CONCIDERAR AGREGAR DAPAGLIFOZINA . 22/08/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFIERE QUE EL DIA DE AYER PRESENTO MAREO , DESESPERACION , LO RELACIONA SINTOMA COMO PRESENTO LA PRIMERA VEZ , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 141/60 MMHG ---FC: 61X----PA: 139/62 MMHG ----FC: 62X-----PA: 129/57 MMHG ----FC: 62 X----SO2: 96 % . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA- ERC ETAP 3- OBSTRCUCCION DEL TRACTO DE SALIDA DEL VI . -MEDIDAS GENERALES -DIAPRESAN D 160/12.5 MG DIA -CORBIS 5 MG DIA -ROSUVASTATINA 20MG CADA NOCHE . -CLOPIDROGEL 75 MG AL ALMUERZO -CONTROL EN 1 MES . 23/09/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR , HACE 1 SEMANA SUFRIO LA PERDIDA DE SU HERMANO , PACIENTE FUE VALORADO POR LA NEFROLOGA CON EXAMENES DE LAB , SE LE INDICA COMPLEJO B, ACIDO FOLICO 5 MG, SU DISFUNCION RENAL NO A PROGRESADO. PA: 144/67 MMHG ---FC:64X----PA: 138/60 MMHG ---FC: 68X----PA: 127/59 MMHG ----FC: 68X----SO2: 97%----PESO: 87.3 KG -- SE MANTIENE EL MISMO TTO , SE CAMBIA DE ROSUV A SIMBASTATINA 40 MG , RESTO IGUAL . 20/12/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFIERE QUE FUE VALORADO POR LA NEFROLOGA , LA MISMA QUE LE ENVIO A REALIZAR EXAMENES DE LAB , LOS MISMO QUE NO LO TRAJO PORQUE SE LE ROBARON, LA NEFROLOGA LE ENCONTROL MEJOR, LE INDICO GEMFIBROZILO 600 MG , ALUPURINOL 300 MG, OMEGA 3, TENSIFLEX . PACIENTE ESTABLE , NO A TENIDO SINTOMATOLOGIA . PA: 151/71 MMHG ----FC:58X---PA:143/67 MMHG ---FC: 56X---SO2: 95%---PESO: 89 KG . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA- ERC ETAP 3- OBSTRCUCCION DEL TRACTO DE SALIDA DEL VI . -MEDIDAS GENERALES -DIAPRESAN D 160/12.5 MG DIA , 8 AM -CORBIS 5 MG DIA 8 AM -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE , NO TOMAR CON EL GENFIBROZILO . -CLOPIDROGEL 75 MG AL ALMUERZO . -CONTROL EN 6 MESES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MANUEL RICARDO AVILA VASQUEZ- HTA . , Edad: 68 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r