Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MARIA ROSARIO BRAVO ALTAMIRANO- ICC- HTA.
Celular:
Ciudad: NARANJAL
Fecha registro: 2024-07-10 16:07:25
Cedula o ID: 0701593741
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1941-10-04
Edad : 84Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: NARANJAL
Teléfono : 0939593963
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 10/07/2024 -HTA DE LARGA DATA , TOMABA TRIPLEXAM 5/2.5/5, EN LOS EEUU SE LE CAMBIO DE TTO CON AMLODIPINO 10 MG , LISONOPRIL 10 MG , FUROSEMIDA 20 MG , FAMOTIDINA 40 MG . -HIPOTIROIDISMO EN CONTROL Y TTO CON LEVOTIROXINA 50 MCG DIA EN AYUNAS . -EN CONTROL CON NEUROPSIQUIATRIA CON RIVASVITAE (RIVASTIGMINA) - TRATORNO DEL SUEÃ‘O , TOMA MELATONINA 5 MG CADA NOCHE -UN TIEMPO TOMO NEURYL , SE LE SUSPENDIO POR EFECTOS SECUNDARIOS . -OSTEOPOROSIS DE CADERA , COLUMNA , ESTA EN TTO INYECTABLE , EN UNA OPORTUNIDAD SE LE INDICO MORFINA EN LOS EEUU . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 10/07/2024 PACIENTE TRAIDA POR SUS 3 HIJAS PARA VALORACION CV , EN EL ULTIMO VIAJE A EEUU A INTERCURRIDO CON HOSPITALIZACIONES POR DOLOR ABDOMINAL DIAGNOSTICANDOLE GASTRITIS, DOLOR DE COLUMNA QUE INCLUSO LE IBAN A OPERAR , A LA LLEGADA A ECUADOR VISITA A MEDICO GENERAL , SE APLICO COMPLEJO B POR DOLOR DE COLUMNA , SE DERIVA A CARDIOLOGIA POR PRESENTAR EDEMA DE EXTREMIDADES , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO - CORAZON: R1,R2 IRREGULAR , SIN SOPLOS , PULMONES : BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA ++ . SUS HIJAS REFIERE QUE TENIA MAYOR PESO Y AHORA A BAJADO DE PESO . PA: 120/82 MMHG ---FC: 44X---PA: 124/53 MMHG ---FC: 43 X---SO2: 99% ---PESO: 66.5 KG ( CON ZAPATOS)- TALLA: 149 CM ---IMC: 30 . EKG: EXTRASISTOLES BIGEMINADAS , BIRD . ECOCARIDO : PRESENCIA DE EXTRASISTOLES , VI CON HIPERTROFIA SEPTAL , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , CAVIDADES NORMALES , VD NORMAL , VALVULAS CARDIACAS MORFOLOGICAMENTE NORMALES , SIN REGURGITACIONES IMPORTANTES , VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLAPSA CON LA INSPIRACION, NO MASAS , NO REGURGITACIONES. DX: HTA - ICC - OSTEOPOROSIS - HIPOTIROIDISMO- T DEL SUEÑO - -MEDIDAS GENERALES -MANTENER ESQUEMA ANTIHIPERTENSIVO -SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIAS 24 H -EXAMENES DE LAB - CONTROL MAÑANA . SE RESCATA EXAMEN SOLICITADO BNP 5000, ME ENVIAN EXAMENES REALIZADOS , QUE LLAMA LA ATENCION SU ANEMIA , SE SOLICITA ELECTROLITOS , POR ANTECEDENTE DE HIPONATREMIA QUE REALIZO EN LOS EEUU . 11/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS 4 HIJOS PARA RETIRAR HOLTER DE ARRITMIA NO RELATA NOVEDADES , TRAEN DOSIS DEL TRIPLEXAM , NO TRAEN RECETA DEL REUMATOLOGO . PA: 105/67 MMHG ---FC: 45X---PA: 115/50 MMHG ---FC: 44X--SO2: 98%--- PRESENCIA EN EL HOLTER DE ARRITMIA PRESENCIA MAS 50% DE EXTRASISTOLES BIGEMINADAS . DX: ICC - HTA - OSTEOPOROSIS - HIPOTIROIDISMO - ARRITMIA CARDIACA POR EXTRASISTOLES BIGEMINADAS -MEDIDAS GENERALES CON VALANCE NEGATIVO . -LASIX 40 MG 1 CADA 12 H SEGUN RESPUESTA DIURETICA -CORBIS 5 MG CADA DIA -CONTROL EL SABADO . 13/07/2024 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJAS E HIJO PARA CONTROL , REFIERE QUE A TENIDO DIURESIS CON VALANCE NEGATIVO , SUS PIERNAS ESTAN MENOS INCHADAS , PACIENTE ESTABLE . PA: 130/57 MMHG ---FC:63 X---SO2: 98%--- DX: ICC - HTA - OSTEOPOROSIS - HIPOTIROIDISMO , ARRITMIA CARDIACA . -MEDIDAS GENERALES , CONTINUAR CON VALANCE NEGATIVO . -LASIX 40 MG 1 CADA 12 H SEGUN RESPUESTA DIURETICA -CORBIS 5 MG , 1/2 CADA DIA . -ENTRESTO 50 MG INICIAR CON LA 1/2 AL DIA POR UNOS 5 DIAS , LUEGO 1/2 CADA 12 H . -FORXIGA 10 MG CADA DIA AL ALMUERZO -RESTO DE SU MEDICAMENTO IGUAL . -CONTROL ,CONCIDERAR REALIZAR EKG PARA CONCIDERAR SUBIR DOSIS DE BB. 24/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS 3 HIJAS , REFIERE QUE SE A SENTIDO MEJOR , HOY SE REALIZO EXAMENES DE LAB EN GUAYAQUIL ENVIADO POR EL REUMATOLOGO . EXAMEN FISICO - CORAZON: R1,R2 SIN SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH + , EXTREMIDADES INFERIORES : EDEMA +/- ?? TIENE SUS PIES GORDITOS . PA: 107/55 MMHG ---FC: 40X---SO2: 96% --PESO CON ZAPATOS: 64 KG ---TALLA: 149 CM - IMC: 28 . SE AUMENTA DOSIS DE CORBIS A 5 MG DIA , BAJA DOSIS DE LASIX A 1 DIA , SE INDICA RISTONEL 50 MG 1/2 CADA 12 H , CONTROL 1 MES , CONCIDERAR AGREGAR BEREZO 150 MG DIA . 29/10/2024 PACIENTE TRAIDA POR SUS 2 HIJAS , LA UNA HIJA YA VIAJO AL PAIS DONDE DOMICILIA , REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , ACUDIO A MEDICO EN NARANJAL POR EDEMA DE PIERNAS , SE LE INDICO DAFLON , TIENE HORA CON ENDOCRINOLOGIA EL 31/10/2024, PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO CORAZON: R1,R2 IRREGULAR , NO PRESENTA SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES INFERIORES: EDEMA DISCRETO POR INSUFICIENCIA VENOSA . REFIERE QUE DESDE HACE 1 MES NO ESTA TOMANDO FUROSEMIDA PORQUE ESTA ORINANDO BIEN . PA: 140/60 MMHG ----FC: 45X----PA: 154/57 MMHG ----FC: 34X ---SO2: 98% ---PESO: 65.8 KG CON ZAPATOS---TALLA: 149 CM ---IMC: 29 . EKG: EXTRASISTOLES BIGEMINADAS FRECUENTES . DX: ICC - HTA - OSTEOPOROSIS - HIPOTIROIDISMO , ARRITMIA CARDIACA . -MEDIDAS GENERALES CON VALANCE NEGATIVO -ENTRESTO 50 MG 1 CADA 12 H -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -BEREZO 150 MG DIA -CORBIS 5 MG DIA AM -FUROSEMIDA 40 MG PRN -CONTROL 3 MESES ???? CONCIDERAR SUSP CORBIS . 20/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS 2 HIJAS, REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , AL EXAMEN FISICO PRESENTA EDEMA DE EXTREMIDADES , SEGUN SUS HIJAS A ESTADO ORINANDO BIEN POR LO QUE NO LE ESTAN DANDO LA FUROSEMIDA. PA: 169/62 MMHG ---FC: 77X--- EKG: MANTIENE SUS EXTRSISTOLES VENTRICULARES . SE CAMBIA DE BEREZO A ATLANSIL 200 MG , 1 CADA 12 H POR 3 DIAS LUEGO 1 CADA DIA , MANTENER TOMANDO FUROSEMIDA POR EL MOMENTO DAR 1 CADA DIA POR 1 SEMANA , LUEGO BAJAR DOSIS A 1/2 DIA MANTENER TOMANDO ESA DOSIS . RESTO IGUAL INDICACION , CONTROL EN 3 MESES . REALIZAR EKG . 23/04/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL TRAIDA POR SUS HIJAS, REFEIREN QUE A ESTADO BIEN , ORINA SIN LA TOMA DE LA FUROSEMIDA, LO QUE SE QUEJA ES DEL DOLOR DE ESPALDA , QUE NO PUEDE DORMIR POR LAS NOCHES NI CON LA TOMA DE LA MELATONINA. PA: 136/61 MMHG ---FC: 58X---PA: 144/62 MMHG ---FC: 55X---SO2: 96% ---PESO CON ZAPATOS: 65.5 KG ---TALLA: 149 CM ---IMC: 29 . EKG: BRADICARDIA SINUSAL FARMACOLOGICA, SIN PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES. SE MANTIENE TRATAMIENTO, SE AGREGA QUETEAPINA 25 MG , 1/2 CADA NOCHE, CONTROL EN 3 MESES, SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 02/12/2025 PACIENTE TRAIDA POR SUS 2 HIJA PARA CONTROL, REFEIRE QUE NO ACUDIERON A LOS 3 MESES PORQUE INTERCURRIO CON CAIDA QUE PROVOCO LUXACION DE MUÑECA DERECHA Y FUE RESUELTA POR TRAUMATOLOGO SIN ANESTESIA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, TRAE EXAMEN DE ORIAN DE NOVIEMBRE QUE TIENE IVU, HACE UNOS MESES SE REALIZO UROCULTIVO Y SE DIO TTO , CONTINUA CON T DEL SUEÑO A PESAR DE LA TOMA DE MEDIA TAB DE QUETEAPINA 25 MG, LE ESTAN DANDO PASINERVAL POR LAS NOCHES , SE SUGIERE QUE NO MESCLEN EL PASSINEVAL CON LA QUETEAPINA , LE PUEDE DAR CUALQUIERA DE LOS 2 , A DEMAS MANIFIESTA SU HIJA QUE ORINA MAS POR LAS NOCHES ES COMO QUE ESTA PROGRAMADA , DESDE HACE 2 MESES NO TOMA LA FUROSEMIDA. PA: 103/53 MMHG ----FC: 58X---PA: 118/55 MMHG ---FC:57X----SO2: 97% ----PESO: 65.5 KG EKG: BRADICARDIA SINUSAL FARMACOLOGICA, SIN EXTRASISTOLES DX: ICC - HTA - OSTEOPOROSIS - HIPOTIROIDISMO , ARRITMIA CARDIACA . -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MGA 1 CADA 12 H 8 AM --8 PM -NABILA 5 MG AL DIA 8 AM -ATLANSIL 200 MG AL ALMUERZO -DAPAGLICIN 10 MG AL ALMUERZO -RIVOSVITAE 1.5 ML CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG PRN -AUMENTAR DOSIS DE QUETEAPINA 25 MG 1 POR NOCHE -PREGUNTAR SI ESTA TOMANDO LEVOTIROXINA POR HIPOTIROIDISMO -EXAMENES DE LAB, UROCULTIVO , PROXIMO CONTROL, CONCIDERAR INDICAR TTO ANTIBIOTICO PROFILACTICO, CONCIDERA SUSP ATLANSIL / NABILA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: MARIA ROSARIO BRAVO ALTAMIRANO- ICC- HTA. , Edad: 84Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r