Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: NELY MARIA CALLE CALLE
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-02-17 21:58:33
Cedula o ID: 0300496916
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1955-01-09
Edad : 71 Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0000000000
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 2/08/2020 -HTA : LARGA DATA 10 AÃ‘OS , TOMA CO-APROVEL 300/12.5 DIA 7 AM - DIOVAN HCT 320/12.5 MG DIA -CEFALEA : MIGRAFLASCH -APF: PADRE : HTA MADRE : NO REFIERE .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 02/08/2020 PACIENTE ACUDE PARA VAORACION CV , REFIERE QUE POSTERIOR AL ROBO EN SU FARMACIA EXACERBO SU CUADRO DE PALPITACIONES , AL EXAMEN FISICO : LLAMA LA ATENCION DE EQUIMOSIS DE MSI PA: 136/77 MMHG FC: 96X --129/79 MMHG FC: 98X -- SO2: 98% --PESO : 74 KG TALLA: 158 CM IMC: 29 EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES ECO : HVI LEVE A MODERADO , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -CO-APROVEL 300/12.5 DIA 7 AM -CONCOR 1.25 CADA DIA EXAMEN DE LAB / CONTROL 13/02/2021 PACIENTE NO ACUDIO A SUS CONTROLES , TOMO EL CONCOR POR 1 MES , NO SE REALIZO LOS EXAMENES . AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE PA: 131/64 MMHG FC: 74 X --- 109/58 MMHG FC: 75X --SO2: 98%-- DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/12.5 DIA 7 AM -CORBIS 2.5 1/2 AL DIA -EQUIL TAB CADA DIA -MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H -EXAMEN DE LAB Y CONTROL . 26/02/2021 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMEN LO QUE LLAMA LA ATENCION LA LIGERA ANEMIA , RELATA QUE SIEMPRE SE MANTIENE CON ESA ANEMIA , EXAMEN DE ORINA CON MICROHEMATURIA . PA: 135/72 MMHG FC: 65 X . DX: HTA S. ANSIOSO ANEMIA CRONICA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -MIACARDIS PLUS 80/12.5 MG DIA -CONCOR 2.5 MG DIA -ECO RENAL Y VESICAL -CONTROL CON ECOGRAFIA 03/06/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE DOLOR PRECORDIAL DE LARGA DATA QUE SE PRESENTA ESPORADICAMENTE , ACUDIO A MEDICO GENERAL DONDE LE INDICAN QUE PODRIA CORRESPONDER A UNA NEURALGIA , SE LE INDICA SUEROTERAPIA . AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . SE INDICA QUE NESECITA MAS ESTUDIOS COMO UNA PRUEBA DE ESFUERZO . PACIENTE NO QUIERE AUN REALIZAR LA PRUEBA DE ESFUERZO , POR LO TANTO QUEDA PENDIENTE . PA : 134/68 MMHG FC: 59 X- 134/76 MMHG - FC: 60 - SO2: 95% - DX: HTA/ S. ANSIOSO -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/12.5 CADA DIA -CONCOR 2.5 CADADIA -MARTESIA 25 MG CADA 8 H -EQUIL CADA DIA -NO SE REALIZO ECO RENAL . PACIENTE ACUDE PARA CONTROL CV , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 117/67 MMHG ---FC: 72X----SO2: 97% --- DX: HTA / ANGINA EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/12.5 MG DIA -CONCOR 2.5 MG DIA . -REALIZAR ECO RENAL / CONTROL CONCIDERAR PRUEBA DE ESFUERZO / REVISAR EKG . 20/06/2024 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , POR SU DOLOR DE PECHO QUE SIEMPRE LO TIENE, QUE IRRADIA AL HOMBRO , QUE LO CONCIDERA COMO UNA NEURALGIA , NO TOMA EL BB, DESDE HACE 4 DIAS LO EMPESO A TOMAR, REFIERE QUE ESTA MUY ESTRESADA , MUCHA PREOCUPACION , AL MOMENTO ESTABLE , SE LE INDICA QUE SE DEBE REALIZAR LA PRUEBA DE ESFUERZO , INDICA QUE MAS DESPUES . PA: 134/68 MMHG ----FC: 63X---PA:143/76 MMHG ---FC: 63X---PA:138/67 MMHG ---FC: 60X----SO2: 98%---PESO: 78.5 KG ---TALLA: 156.5 CM ---IMC: 32 . EKG: BRADICARDIA SINUSAL - CAMBIOS DE LA ONDA T EN COMPARACION CON EL EKG ANTERIOR . DX: HTA - SINDROME CORONARIO CRONICO- S ANSIOSO - NEURALGIA ? -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/12.5 MG DIA -CONCOR 2.5 MG DIA -EQUIL TAB CADA DIA -MARTESIA 25 MG 3 VECES AL DIA . -EXAMENES DE LAB - TRAER ESTUDIOS QUE SE REALIZARO CON UROLOGO Y NEFROLOGO COMO ECO RENAL , DONDE LE INDICARON QUE UN RIÃ‘ON LE ESTABA FUNCIONANDO MENOS . 30/04/2025 PACIENTE ACUE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE SIEMPRE QUE VA AL SEGURO SU PA SE LA ENCUENTRAN ALTA , POR LO QUE LA CARDIOLOGA LE RECETO EXFORGE NO SABE LOS MILIGRAMOS PORQUE NO LOS TOMO , VENIA TOMANDO TELSAR AM 80/5 MG , PERO SE LE TERMINO , SE REALIZA UNA PRUEBA DE ESFUERZO CON EL DR. MARIO , NO SE LE ENCONTRO ALTERACION , PACIENTE ESTA TOMANDO PARA LA PRESION UN MEDICAMENTO QUE NO RECUERDA EL NOMBRE PERO LO TOMO AYER Y HOY , AL MOMENTO SE LE NOTA MUY ANSIOSA , PREOCUPADA YA QUE SE LE ENVIO A REALIZAR UN EXAMEN PARA VER LAS VALVULAS . CUANDO ESTA RELAJADA PASA DE LO MAS BIEN . AHORA SE VA ATENDER CONMIGO , SE VA AL SEGURO SOLO PARA QUE LE DERIVEN A PSICOLOGIA. PA: 146/82 MMHG ---FC: 84X---PA: 136/76 MMHG ---FC: 82X---PA: 133/77 MMHG ---FC: 80X---SO2: 97% . DX: HTA - S ANSIOSO . -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/12.5 MG DIA -CONCOR 2.5 MG DIA -QUETEAPINA 25 MG , 1/2 POR NOCHE -CONTROL 1 MES, CONCIDERAR COLOCAR MAPA - REALIZAR ECOCARDIOGRAMA . 17/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL, TRAE EXAMEN DE ERGOMETRIA REALIZADO POR EL DR. AREVALO EL MISMO QUE ESTA REPORTADO NEGATIVA PARA ISQUEMIA, SE REVISA TRAZADO DE ERGO SE OBSERVA INFRADESNIVEL V3,V4,V5,V6 . ACUDE ACOMPAÃ‘ADA DE SU HIJA, PACIENTE TRAE EXAMENES D LAB REALIZADO EN ESTE MES PORQUE ESTABA MAREADA, LOS EXAMENES LLAMA LA ATENCION SU ANEMIA CRONICA , SIENTE COMO TAPADO EL OIDO IZQUIERDO PRESENTANDO DOLOR LEVE SOPORTABLE, POR SU EQUIMOSIS ESTA EN CONTROL CON HEMATOLOGA, LA MISMA QUE LE ENVIO A RELAIZAR EXAMENES DE LAB QUE AUN NO SE REALIZA , SE LE NOTA MUY ESTRESADA, PREOCUPADA , LA QUETEAPINA NO LO TOLERO, SE TOMO SOLO POR 4 DIAS . PA:143/71 MMHG ---FC. 59X---PA: 148/72 MMHG ----FC: 58 X-- DX: HTA - S CORONARIO CRONICO - S ANSIOSO . -MEDIDAS GENERALES . -MICARDIS PLUS 80/12.5 MG DIA AM -CONCOR 2.5 MG DIA -EZENTIUS 10 MG , COMENZAR CON LA MITAD. -IC A OTORRINO. -CONTROL CON HEMATOLOGIA -CONTROL EN 30 DIAS .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: NELY MARIA CALLE CALLE , Edad: 71 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r