Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ROSA ESMERALDA DELGADO CAMPOVERDE- DMII-HTA.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2024-06-11 04:44:06
Cedula o ID: 0000000
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1941-12-03
Edad : 84Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : +19738550500
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 10/06/2024 -DMII DESDE LOS 45 AÃ‘OS DE EDAD , ACTUALMENTE SE APLICA INSULINA LANTUS 16 UI PM , SE CORRIGE CON INSULINA LISPRO DEPENDIENDO VALOR DE HGT, METFORMINA 1000 MG CADA 12 H . -HTA DE LARGA DATA , TOMA LOSARTAN 100 MG AM , METOPROLOL 50 MG CADA 12 H , ATORVASTATINA 10 MG PM . -NEUROPATIA PERIFERICA , TOMA GABAPENTINA 100 MG DIA . -INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA , POR LO QUE TIENE AMPUTACION SUPRACONDILEA DE MII, TOMA XARELTO 2.5 MG CADA 12 H . -T DEL SUEÃ‘O , TOMA MELATONINA 3 MG POR NOCHE . -ICC CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA , TOMA FUROSEMIDA 20 MG DIA . =ARTERIOPATIA CORONARIA =TROMBO AGUDO DEL VENTRICULO IZQUIERDO..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 10/06/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA Y OTRO FAMILIAR PARA VALORACION CV , CON DOMICILIO EN EEUU Y ECUADOR POR CIERTO TIEMPO, TIENE ANTECEDENTE QUE SE LE REALIZO UNA RECIRCULACION EN SU PIERNA IZQUIERDA EN EL MES DE MAYO , TERMINO EN AMPUTACION EN ENERO DE ESTE AÃ‘O, ESTA ACA EN ECUADRO DESDE LA SEMANA PASADA , A PRESENTADO SENSACION DE FALTA DE AIRE , NO PUEDE DORMIR , EDEMA DE MID , RAZON POR LO QUE ES TRAIDA , EN SILLA DE RUEDAS, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION LLAMA LA ATENCION ERITEMA DE PARPADO INFERIOR DERECHO, CUELLO : INGURGITACION YUYULAR 2/3 , CORAZON: R1,R2 PRESENTE, SOPLO DE REGURGGITACION 2/6 EN FOCO TRICUSPIDEO Y MITRAL , PULMONES: CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS, ABDOMEN: RH+ , POCO GLOBASO , EXTREMIDAD DERECHA : EDEAM +++. PA: 169/87 MMHG ---FC: 73X---PA: 165/78 MMHG ---FC: 74X----SO2: 96 %---HGT: 116 MG/DL . EKG: BCRD . DX: HTA - DMII IR - ICC - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA, NEUROPATIA PERIFERICA . -MEDIDAS GENERALES , VALANCE NEGATIVO . -LOSARTAN 100 MG DIA AM -METOPROLOL 50 MG CADA 12 H . -AUMENTO DOSIS DE FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 H, SEGUN DIURESIS . -GABAPENTINA 100 MG DIA ( COMPRARON DE 300 MG ACA ) -ATORVASTATINA 10 MG CADA NOCHE -MELATONINA 3 MG CADA NOCHE . -XARELTO 2.5 MG CADA 12 H -BAJO DOSIS DE METFORMINA 1000 MG DIA -AUMENTO DOSIS DE INSULINA LANTUS A 18 UI PM -CORREGIR CON INSULINA LISPRO , SEGUN HGT -EXAMENES DE LAB - CONTROL MAÃ‘ANA . 11/06/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA Y LA PERSONA QUE LA VA A CUIDAR LOS 6 MESES QUE VA ESTAR EN ECUADOR , REFIERE SENTIRSE MEJOR , A PODIDO DORMIR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICINES , AUN PRESENTA LOS CREPITANTES PULMONARES , EDEMA ++ DE PIERNA DERECHA . A ORINA 3 LTROS MAS O MENOS , LLAMA LA ATENCION CUANDO TIENE LA PIERNA COLGADA HACIA EL PISO SE PONE MORADA SU EXTREMO DISTAL , MEJORANDO CUANDO LO ELEVA . EXAMENES DE LAB LO QUE LLAMA LA ATENCION ES SU GRAN ELEVACION DEL BNP . PA: 154/81 MMHG ---FC: 74X---PA: 144/85 MMHG ---FC: 75X----SO2:94% ---PESO: 50 KG---TALLA: 148 CM ---IMC: 22 . DX: HTA - DMII IR - ICC - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA, NEUROPATIA PERIFERICA . -MEDIDAS GENERALES , SEGUIR CON VALANCE NEGATIVO . -SE SUSP LOSARTAN 100 MG DIA AM -SE SUSP METOPROLOL 50 MG CADA 12 H . -SE AGREGA ENTRESTO 50 MG 1 CADA 12 H 8 AM - 8 PM -MANTENEMOS DOSIS DE FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 H, SEGUN DIURESIS . -GABAPENTINA 100 MG DIA ( COMPRARON DE 300 MG ACA ) -ATORVASTATINA 10 MG CADA NOCHE -MELATONINA 3 MG CADA NOCHE . -XARELTO 2.5 MG CADA 12 H -SE SUSP METFORMINA 100 MG DIA -SE AGREGA FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -INSULINA LANTUS A 18 UI PM -CORREGIR CON INSULINA LISPRO , SEGUN HGT -COMUNICAR NOVEDADES , CONTROL EL LUNES . AGREGAR CILOSTAZOL 50 MG CADA DIA . 18/06/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , ACUDE EN SILLA DE RUEDAD POR SU CONDICION , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , TRAE EXAMEN DE LAB QUE LE FALTABA , LLAMA LA ATENCION LA IVU , PROTEINAS EN ORINA . PA: 147/75 MMHG ---FC: 73X---PA: 156/67 MMHG ---FC: 72X---SO2: 98%----HGT: 290 MG/DL---PESO: 41.5 KG . EKG SE REALIZA ACOSTADA : SIN CAMBIOS CON ANTERIOR , MANTIENE FC DENTRO DE LIMITES. ECOCARDIOGRAMA SE REALIZA EN POSICION CORRECTA , HVI MODERADA , DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA , AI Y AD LEVEMENTE AUMENTADA DE TAMAÃ‘O, VD CON FUNCION SISTOLICA NORMAL, DOPPLER COLOR FLUJO TURBULENTO DE LA VALVULA MITRAL, REGURGITACION LEVE DE LA VALVULA MITRAL Y TRICUSPIDEA , VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLPSA CON LA INSPIRACION , QUE PRESUME UN AUMENTO DE LA PSAP, NO DERRAME , NO MASAS . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE INSULINA LANTUS A 20 UI DIA , CORREGIR CON INSULINA RAPIDA , FUROSEMIDA 2 VECES AL DIA SEGUN COMO ORINE , RESTO IGUAL , SE INDICA LEVOFLOXACINO 750 MG MK DIA POR 7 DIAS , DEGRALER PLUS CADA DIA HASTA EL CONTROL , PROXIMO CONTROL EL MARTES , CONCIDERAR AGREGAR ALDACTONE 25 MG DIA . 24/06/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL ACOMPAÃ‘ADO DE SU HIJA , SE MOVILIZA EN SILLA DE RUEDAS , POR AMPUTACION DE PIERNA IZQUIERDA , TIENE LISTA SU PROTESIS , REFIERE SENTIRSE MAS O MENOS , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , A LA AUSCULTACION PULMONAR CON BMV , RALES DISEMINADOS , NO EDEMA DE EXTREMIDAD DERECHA . PACIENTE HASTA EL MOMENTO A PERDIDO 10 KG DE PESO MAS O MENOS . PA: 140/56 MMHG ----FC: 65X----PA: 136/51 MMHG ----FC: 67X----SO2: 97%---PESO: 40 KG . DX: HTA - DMII IR - ICC - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA, NEUROPATIA PERIFERICA . -MEDIDAS GENERALES . -ENTRESTO 50 MG 1 CADA 12 H 8 AM - 8 PM -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -GABAPENTINA 100 MG DIA ( COMPRARON DE 300 MG ACA ) -ATORVASTATINA 10 MG CADA NOCHE -MELATONINA 3 MG CADA NOCHE . -XARELTO 2.5 MG CADA 12 H -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -INSULINA LANTUS A 20 UI PM -CORREGIR CON INSULINA LISPRO , SEGUN HGT - CILOSTAZOL 100 MG CADA DIA . -ALDACTONE 25 MG , 1/2 CADA DIA 15 H -INMUVIT Q10 CADA DIA -PROXIMO CONTROL EN 1 MES , BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD , AUMENTAR DOSIS DE ALDACTONE A 25 MG DIA , CONCIDERAR AGREGAR BB . 15/01/2025 PACIENTE TRAIDA EN SILLA DE RUEDAS POR SUS HIJOS, INTERCURRIO CON AMPUTACION SUPRACONDILEA DEL MID A COMIENZO DEL MES DE ENERO DEL 2025 , SE ENCUENTRAN REALIZANDO CURACIONES EN EL HOSPITAL TIPO C, REFIEREN QUE SU PRESION ARTERIAL ESTA CON TENDENCIA AL ALZA, ANTERIORMENTE ESTAVA TOMANDO ILTUXAM 40/5 MG , SE LE AUMENTO LA DOSIS A ILTUXAM 40/10 , AL EXAMEN FISICO AMPUTACION DE LAS 2 EXTREMIDADES INFERIORES A NIVEL SUPRACONDILEA, CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABODMEN: RH+ . PA: 145/60 MMHG ---FC: 94 X----PA: 139/59 MMHG ---FC:95X---SO2: 97%--- SE INDICA CONTROL MAÃ‘ANA CON SU ACTUAL RECETA PARA REALIZAR TTO OPTIMO . 16/01/2025 ACUDE SU HIJA CON SU PAREJA CON LOS MEDICAMENTOS QUE LA PACIENTE ESTA TOMANDO , A DEMAS TRAE INSULINAS . REFIERE QUE SE ESTA COLOCANDO INSULINA NPH 14 UI AM - 8 UI PM , SE VUELVE A INDICA LA INSULINA QUE USABA GLARGINE ( LANTUS- TOAJEO) APLICAR 18 UI AM , SE CORREGIA CON LA INSULINA LIPRO , PERO YA NO QUEIRE DEJARSE REALIZAR HGT . SE ORDENA TTO . -MEDIDAS GENERALES -INSULINA GLARGINE 18 UI AM -ILTUXAM 40/5 MG , QUE CAMBIADO POR EL ENTRESTO . -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO , LUEGO CONTINAR CON FANTER . -CORENTEL 5 MG DIA -ATORVASTATINA 10 MG CADA NOCHE -ALDACTONE 25 MG CADA DIA -XARELTO 2.5 MG CADA 12 H -CONTROL 1 MES , SE RECIBE LLAMADO QUE NO HAY XARELTO 2.5 MG , SE INDICA RIVEX 15 MG DIA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ROSA ESMERALDA DELGADO CAMPOVERDE- DMII-HTA. , Edad: 84Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r