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Consulta médica, Paciente: FIDEL BONILLA RUIZ , Edad: 69Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
FIDEL BONILLA RUIZ
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2024-06-05 09:46:11
Cedula o ID:
0905999496
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1956-08-21
Edad :
69Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
0979060181
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
05/06/2024 -HTA DE LARGA DATA , COMENZO TOMANDO ENALAPRIL 20 MG , ACTUAMENTE TOMA ARADOS 100 MG DIA, AMLODIPINO 5 MG DIA, CARVEDILOL 25MG DIA, CLOPIDROGEL 75 MG DIA, CLORTALIDONA 50 MG DIA -DMII DE LARGA DATA, TOMA GLUCOSID 500 MG DIA . - ACV ISQUEMICO LADO IZQUIERDO HACE 15 AÑOS , TOMA ZETINA 40 MG DIA . -2 PARLISIS FACIAL , ANTES DEL ACV . -REFLUJO GASTROESOFAGICO POR LO QUE SE LE CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO DE ENALAPRIL A LOSARTAN . -S VERTIGINOSO AUN NO DIAGNOSTICADO -HIPOACUSIA, TINITUS DEL OIDO DERECHO . -ESTREÑIMIENTO, PO LO QUE SE SUSP AMLODIPINO .
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
05/06/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE DIAS ATRAS PRESENTO CUADRO DIGESTIVO, CON FLATULENCIA , FUE MEDICO POR MEDICO VIA WASHAP , SE LE INDICA L RINGER , SOLETROLES , LUEGO S S 0.9% MAS CEMIN , COMPLEJO B , BUSCAPINA , PACIENTE EL DIA DE AYER COMENZO A PRESENTAR DOLORES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES, SUPERIORES, MALESTAR GENERAL , CON MAREO Y VOMITOS , SE LE ENCONTRO LA PA ALTA , EN LA MADRUGA SE TOMO 2 ENALAPRIL 20 MG , EN LA MAÑANA TIPO 6 AM , AL PRESENTAR MAYOR SINTOMATOLOGIA , CON MAREO , VOMITOS , DOLOR DE HOMBRO Y BRAZO IZQUIERDO , SE TOMA LA PA: SOBRE LOS 170 MMHG DE SITOLICA , SE LE ADMINISTRA ILTUXAM 40/5 MG , CARVEDILOL 25 MG , ACUDE A LA CONSULTA ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION .EXAMEN FISICO: OTOSCOPIO , SIN TAPON DE CERUMEN , CORAZON : R1,R2 SIN SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , TIMPANISMO EN MARCOCOLICO DERECHO, EXTREMIDADES: NO EDEMA . FUE VALORADO POR UROLOGO HACE UNOS DIAS POR DIFICULTAD PARA ORINAR , SE LE REALIZO EXAMENES DE LAB, UROCULTIVO , SE LE DIAGNOSTICA IVU , BACTERIA AISLADA E COLI , SE LE INDICO CIPROFLOXACINO , NITROFURANTOINA , TTO YA TERMINANADO PA: 122/76 MMHG ---FC: 71X----PA: 125/79 MMHG ---FC: 64X----PA: 119/77 MMHG ---FC: 68X---SO2: 97%---HGT: 145 MG/DL , PESO: 58.8 KG ---TALLA: 155.5 CM --IMC: 27. EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES . DX: HTA - DMII - ACV SUPERADO . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX HCT 40/25 MG DIA 8 AM , POR LOSARTAN Y CLORTALIDONA -SUP AMLODIPINO 5 MG ( VASODIL )POR AUMENTO DE SU ESTREÑIMIENTO . -CARVEDILOL 25 MG DIA 8 AM -GLUCOSID 500 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG DIA AL ALMUERZO . -ZETINA 40 MG CADA NOCHE -RESCATAR EXAMENES DE LAB , SOLICITADO POR UROLOGO , MDPA , CONTROL , COMUNICAR , CONCIDERAR EN SOLICITAR MAS EXAMENES, OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO CON POSIBLE AGREGACION ALDOMET 25 MG DIA . 09/06/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA REALIZAR VALORACION CV PARA PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO ALTO Y BAJO , AL MOMENTO ESTA CON REGIMEN ESTRICTO , PACIENTE ESTABLE , TRAE MONITOREO DE LA PA LAS MISMAS QUE ESTAN BASTANTE ACEPTABLE . PA: 91/56 MMHG ---FC:79X---PA: 87/55 MMHG ---FC: 79X----SO2: 98%---PESO: 62.5 KG ---TALLA: 155.5 CM ---IMC: 25 . EKG: DENTRO DE LO NORMAL . SE INDICA SEGUN MDPA SUSP MAÑANA DOSIS DE ILTUX HCT 40/25 MG , CONTROL . 27/09/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y YERNO , PERO TUVIERON QUE RETIRAR , REFIERE QUE EL DIA DE HOY PRESENTA CERVICAL IZQUIERDA IRRADIADO A BRAZO IZQUIERDO, COMO ANTECEDENTE A IMPRESION A LA NOTICIA QUE LE DIO SU HIJA QUE ESTUVO PRESENTE ANTE UN SECUESTRO DE OTRAS PERSONAS , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NEUROLOGICO NROMAL , RESTO NORMAL . PA: 126/79 MMHG ---FC: 83X----PA: 122/75 MMHG----FC: 80X----SO2:98%-----PESO: 71.5 KG ----TALLA: 155.5 CM ---IMC: 29 . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: HTA - DMII- ACV SUPERADO - S ANSIOSO . -MEDIDAS GENERALES -QUEDA LA DUDA QUE ANTIHIPERTENSIVO ESTA TOMANDO ACTUALMENTE . -GLUCOCID 500 MG DIA -FLOGOMAX 10 MG 1/2 CADA 12 H -PROXIMO CONTROL REALIZAR EXAMENES DE LAB , PREGUNTAR SI SE REALIZO LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS, COMUNICAR NOVEDADES.
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
