Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ANASTACIO ISIDRO BONILLA RUIZ- HTA- DMII.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2024-05-24 04:41:23
Cedula o ID: 0907297535
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1954-04-25
Edad : 71Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0979060181
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 23/05/2024 -HTA MAS DE 30 AÑOS , EN TTO CON MULTIPLES ANTIHIPERTENSIVOS, ENTRE ELLOS ARADOS 50 MG -VASODIL 10 MG- CARVEDILOL 25MG-ESPIRONOLACTONA 25 MG-CLORTALIDONA 50 MG- CARDURA 2 MG - SIN LOGRAR METAS . -S ANSIOSO, EN TTO CON PSIQUIATRA , TOMA SERTRALINA 50 MG DIA -DISMINUCION DE LA VISION , SE REALIZO CIRUGIA POR CATARATAS -DMII EN TTO CON JARDIANCE DUO 12.5 /1000 MG DIA -GLAUCOMA EN TTO -ACCIDENTE, SUFRIO POLITRAUMATISMO . -APF: MADRE- HTA , A LOS 50 AÃ‘OS REALIZO ACV , FALLECIO. PADRE: FALLECIO A TEMPRANA EDAD , POR CIRUGIA DE VESICULA . HERMANOS : DMII - HTA - HAN FALLECIDO DE MUERTE SUBITA . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 23/05/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU HERMANO, CUAÃ‘ADA , SOBRINA , PARA VALORACION CV , DERIVADO POR EL DR. ROMERO , REFIEREN QUE EL DIA DE AYER ACUDIERON AL SEGURO PORQUE SU PRESION SE LE ELEVO , PRESENTO CAIDA POSTERIOR AL MAREO QUE LLEGO ARCADAS Y VOMITO, SE LE REALIZARON EXAMENES DE LAB , SE LE REALIZO TTO DE EMERGENCIA, NO ESPECIFICA , SE LE INDICOQUE LE LLEVEN A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD , DURANTE EL CAMINO SE REGRESARON YA QUE ESTAMOS PROXIMO AL FERIADO Y NO IBAA TENER ATENCION, AL MOMENTO ESTABLE , ACOSTADO ENLA CAMILLA NO PRESENTA MAREO, SU CUÑADA RELATA QUE SIEMPRE CUANDO SE LE SUBE LA PRESION PRESENTA MAREO, AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU INESTABILIDAD AL CAMINAR POR LO QUE CAMINA APOYADO DE FAMILIAR . PA: 189/95 MMHG ---FC: 84X---PA:184/93 MMHG ---FC: 84X---SO2: 95% ---HGT: 173 MG/DL . EKG: HVI , EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS . ECOCARDIO - HVI , FEY NORMAL, DISFUNCION DIASTOLICA . DX: HTA REFRACTARIA AL TTO -DMII - S ANSIOSO - EMERGENCIA HIPERTENSIVA ? , DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMIDA 20 MG STAD IM -METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IM -ILTUXAM 40/10 MG DIA -SERTRALINA 50 MG DIA -JARDIANCE DUO -EXAMENES DE LAB , ACUDIR MAÃ‘ANA SIN TOMAR EL ANTIHIPERTENSIVO, TRAER SUS MEDICAMENTOS . 24/05/2024 PACIENTE ACUDE CON SU CUÃ‘ADA PARA CONTROL , HOY NO TOMO EL ANTIHIPERTENSIVO , PA: 169/73 MMHG----FC: 75X---PA: 170/96 MMHG ---FC: 73X---SE INDICA QUE SI LO TOME UNA DOSIS DE ILTUXAM 40/10 MMHG DIA 8 AM - CARVEDILOL 25 MG DIA 8 AM - ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 6 PM ---CLORTALIDONA 50 MG DIA 6 PM , CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES . 27/05/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SU CUÃ‘ADA CON RESULTADO DE LABORATORIO, LLAMA LA ATENCION LEVE DISFUNCION RENAL, CON ALTERAL DEL EXAMEN DE ORINA. PA: 118/71 MMHG ---FC: 60X---PA:111/69 MMHG ---FC: 65X---PA: 104/69 MMHG ---FC: 66X ---SO2: 98% SE INDICA MANTENER TTO , SE SOLICITA TAC DE CEREBRO SIMPLE , ECOABDOMINAL , RENAL Y VESICAL . CONTROL . 30/06/2024 PACIENTE ACUDE CON SU CUÃ‘ADA, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , TRAE ESTUDIOS DE IMAGENES , LLAMA LA ATENCION EN LA TAC , SECUELAS ANTIGUAS DE MICROINFARTOS, ECO ABDOMINAL , PRESENCIA DE CALCULOS EN LA BESICULA , QUISTES EN RIÃ‘ON DERECHO E IZQUIERDO , E HPB GRADO I . REFEIRE QUE EL NEUROLOGO YA LE DIO DE ALTA .PA: 130/76 MMHG ----FC: 61X----PA: 126/78 MMHG ---FC: 61X----SO2: 98%---- SE INDICA KOBIL EMS 1 CADA DIA , IC A UROLOGIA Y CIRUGIA , CONTINUAR CON TTO ANTIHIPERTENSICO . 03/09/2024 PACIENTE ACUDE CON SU CUÃ‘ADA PARA CONTROL, REFIERE QUE SE A ESTADO ESTABLE , SU CUÑADA MANIFIESTA QUE NO CAMINA, TAMPOCO REALIZA REGIMEN ALIMENTICIO. PA: 127/75 MMHG ---FC: 61X---PA. 129/75 MMHG ---FC: 62X---PA: 121/66 MMHG ---FC: 62X----SO2: 99% - --HGT: 189 MG/DL . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA - DM II . -MEDIDAS GENERALES -ILTUXAM 40/10 MG DIA 8 AM -CARVEDILOL 25 MG DIA 8 AM -CLORTALIDONA 50 MG CADA DIA 6 PM -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 6 PM -TRAYENTA DUO 2.5 /1000 MG DIA AL ALMUERZO -SERTRALINA 50 MG EN AYUNAS -EXAMENES DE LAB - CONTROL , LUEGO DE REVISION DE EXAMENES CITAR PARA 3 MESES. 30/12/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL, TRAIDO POR SU CUÃ‘ADA , REFIERE QUE INTERCURRIO CON LA EXTIRPACION DE SU LUNAR , POR ANTECEDENTE DE CARCINOMA , EL ACTUAL SE LE EXTIRPO Y SE BIOPSIO CON RESULTADO DE CARCINOMA ? , PACIENTE ESTABLE . PA: 116/65 MMHG ---FC: 61X----PA: 106/65 MMHG ----FC: 62X----SO2: 99%----PESO: 56 KG ---TALLA: 154CM - HGT: 159 MG/DL . SE INDICA MANTENER TTO ANTERIOR , EXAMENES DE LAB - CONTROL EN 6 MESES. 12/06/2025 PACIENTE TRAIDO POR SU CUÑDA PARA CONTROL, REFEIRE QUE TOMA PRODUCTOS NATURALES POR LO QUE A VECES SE PONE MAL DEL ESTOMAGO, AL MOMENTO ESTABLE, HOY NO SE TOMO AUN EL ANTIHIPERTENSIVO . PA: 132/78 MMHG --FC: 62X---PA: 136/79 MMHG --63X----SO2: 98%---PESO: 57 KG . SE INDICA MANTENER TTO , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB-CONTROL . 17/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU CUÑDA CON EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION ,ACIDO URICO ELEVADO, LESION RENAL (ERC ETAPA 3B), ENZIMAS HEPATICA ALTERADAS, BUEN CONTROL DE LA GLUCOSA , SE SUSPENDE CLORTALIDONA 121/69 MMHG ---FC:58X---PA: 128/71 MMHG ---FC: 57X-- SO2: 98% DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA - DM II - HIPERURICEMIA- ERC ETAPA 3B . -MEDIDAS GENERALES -ILTUXAM 40/10 MG DIA 8 AM -CARVEDILOL 25 MG DIA 8 AM -ALUPURINOL 300 MG DIA AL ALMUERZO -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 6 PM -TRAYENTA DUO 2.5 /1000 MG DIA AL ALMUERZO -SERTRALINA 50 MG EN AYUNAS -ACIDO FOLICO 5 MG DIA -SE DA ORDEN DE EXAMENES PARA VALORACION DE LA FUNCION RENAL , CONTROL EN 3 MESES, CONCIDERAR IC A NEFROLOGIA . 29/01/2026 PACIENTE ACUDE CON SU CUÑADA PARA CONTROL, REFIERE QUE A ESTADO ESTABLE, SE REUSA A CAMINAR, SU CAÑADA MANIFIESTA COMO QUE A VECES PIERDE LA MENORIA, NO TRAE EXAMENES SOLICITADOS YA QUE A TENIDO VARIOS CONTRATIENTOS Y SE LE PERDIO LA ORDEN DE EXAMENES . PA: 132/69 MMHG ---FC: 58X---PA: 129/71 MMHG ---FC: 57X---PA: 126/68 MMHG ---FC:47X----SO2: 98% --- REFIERE QUE NO ESTA TOMANDO ALUPURINOL , NI ACIDO FOLICO, SE INDICA MANTENER TTO , SE DA NUEVA ORDEN DE EXAMENES DE LAB, PARA EL PROXIMO CONTROL. 09/02/2026 ACUDE SU CUÑADA CON RESULTADOS DE EXAMENES, LLAMA LA ATENCION SU DISFUNCION RENAL QUE YA VENIA PRESENTANDO EN ESTUDIOS ANTERIORES, POTASIO ELEVADO, RELATA QUE CUANDO FUE EVALUADO POR NEUROLOGO Y PSIQUIATRA LOS 2 LE DIJERON QUE SU CEREBRO TIENE MULTIPLES INFARTOS Y PRESENTA ATRIFIA CEREBRAL, QUE VA IR PERDIENDO LA MEMORIA, SE INDICA A SU CUÑADA QUE DEBE SER EVALUADO POR NEFROLOGO, SE DA RECETA EN DIGITAL PORQUE ESTA EN PLAN DE INGRESAR AL ASILO, SE SUSPENDE ESPIRONOLACTONA Y SE VUELVE AGREGAR ACIDO FOLICO. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ANASTACIO ISIDRO BONILLA RUIZ- HTA- DMII. , Edad: 71Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r