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Datos personales

Correo:
Nombre: JORGE AGAPITO CABANILLA MORA- HTA,ERC.
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2024-04-08 18:15:37
Cedula o ID: 0700039704
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1934-11-02
Edad : 91Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0993640174
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 07/04/2024 -HTA DIAGNOSTICADO HACE 8 AÃ‘OS COMENZO TOMANDO BLOPRESS 8 MG DIA , ACTUALMENTE SE LE INDICO EUKENE 40 MG DIA , QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SE LE SUSPENDIO. -PARKINSON DESDE HACE 8 AÃ‘OS TOMA PARKEN 25/250 DIA . -PROSTATECTOMIA HACE HACE 15 AÃ‘OS , TOMA HIPROSTAM (PRODUCTO NATURAL) -ARTOSIS DE RODILLAS DESDE HACE 8 AÃ‘OS . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 07/04/2024 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJOS Y NUERA , SE ENCUENTRA POSTRADO , USA PAÃ‘AL , DURANTE ESTOS DIAS INTERCURRIO CON UN CUADRO INFECCISOSO ASOSCIADO A UN DENGUE EVOLUCIONADO , FUE ATENDIDO POR EL DR. GUAMAN, SE LE MEDICO CON LEVOFLOXACINO 500 MG DIA, DOLGENAL 60 MG IM POR DOLOR DE EXTREMIDADES INFERIORES, REFIEREN SUS HIJOS QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SE PONE DECAIDO , ADINAMICO CUANDO TOMA EL MEDICAMENTO PARA LA PRESION POR LO QUE LE DEJARON DE DARLE , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDCICIONES , SE QUEJA DE SUS DOLORES DE EXTREMIDADES INFERIORES, PACIENTE NO CAMINA , TRAIDO EN BRAZOS DE SU HIJO , EXAMEN FISICO. CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV, CREPITANTES AISLADOS , ABDOMEN : RH + , EXTREMIDADES: EDEMA - . TRAE EXAMEN DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION SUS PLAQUETAS BAJAS , IGE + PARA DENGUE . PA-BI: 105/65 MMHG --PA-BI: 163/60 MMHG --FC: 71X---PA-PI: 165/87 MMHG ---FC: 71---PA-BD: 88/71 MMHG ---FC:72X--PA-PD: 166/102 MMHG --FC: 73X-- SO2: 97 % --PESO ESTIMADO: 80 KG ---TALLA: 180 CM ---IMC: 24 . EKG: DENTRO DE LO NORMAL . ECOCARDIO: DISFUCION DIASTOLICA LEVE , VENA CAVA INFERIOR QUE NO COLAPSA NORMALMENTE A LA INSPIRACION . DX: HIPERTENSION VS HIPOTENSION ORTOSTATICA - PARKINSON - ARTROSIS DE RODILLAS - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA . -MEDIDAS GENERALES -SUP EUKENE 40 MG -SE AGREGA TRAMAL GOTAS , 4 GOTAS VO DIA . -DIPEMINA 1 G EN SOBRE , CADA DIA . -EXAMENES DE LAB , MDPA , CONTROL -- VFG: 29.5 -ERC ETAPA 4 . 10/04/2024 ACUDE SUS HIJOS Y SU NUERA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , SE LES EXPLICA SU DISFUNCION RENAL , ELEVACION DEL BNP , ALTERACION DEL EXAMEN DE ORINA , FAMILIARES REFIEREN QUE NO QUIERE TOMAR MEDICAMENTOS, LA QUETEAPINA QUE LE INDICO EL DR. GUAMAN LE PRODUCE SOMNOLENCIA , SE QUEJA MUCHO DE SU DOLOR DE SUS EXTREMIDADES INFERIORES , QUE LE TUVIERON QUE APLICAR UNA DOSIS DE DOLGENAL IM QUE LE SEDE EL DOLOR POR UNAS 3 HORAS, A DEMAS MANIFIESTAN QUE A PERDIDO EL APETITO . TRAEN MONITOREO DE LA PA CON VALORES PERI 110 MMMHG DE SISTOLICA . -MANTENER SUSP EL EUKENE -AUMENTAR DOSIS DE GOTAS DE TRAMAN HASTA 10 GOTAS , PUDIENDO DAR HASTA 2 VECES AL DIA -FORXIGA 10 MG DIA -SUSP QUETEAPINA -OMEPRAZOL 20 MG DIA -COMPLEJO B JARBE , LUEGO QUE SE LE TERMINE DE APLICAR EL SUERO CON COMPLEJO B QUE LE INDICO EL DR. GUAMAN . -TRAMAL GOTAS , SEGUN TOLERANCIA -DIPEMINA SOBRE 1 G CADA DIA -BICARBONATO UNA PISCA CADA DIA . -IC A NEFROLOGIA POR ERC ETAPA 4 . 25/05/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA CONTROL , EL DIA DE AYER SE ME NOTIFICA QUE SU PA ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA A PESAR QUE SU TTO ANTIHIPERTENSIVO ESTA SUSPENDIDO, QUE SE PODRIA ATRIBUIR A LA TOMA DE DUODORT , O POR CUADRO INFLAMATORIO , PACIENTE MAS VIGIL QUE LA CONSULTA ANTERIOR , ESTABLE HEMODINAMICAMENTE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION. PACIENTE ESTA TOMANDO PA: 94/58 MMHG ---FC: 61X----PA: 95/59 MMHG ---FC: 63X---SO2: 98% -- PESO: 72 KG -- TALLA : 170 - SE LOGRO PESAR Y MEDIR, LA VEZ PASADA NO SE PUDO. EKG: SIN CAMBIOS DINAMICOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . EL PACIENTE ESTA EN CONTROL CON NEFROLOGA , UROLOGIA , TRAUMATOLOGIA .TOMANDO MONUROL 3 G SOBRES CADA 3 DIAS , DUODOERT CADA DIA , FERROPROTEINA CADA DIA , PERKEN 25/250 MG , CEFUR 500 MG CADA 12 H , COMPLEJO B , TRAMAL GOTAS PRN . TOMO DEXABION , ETEROCOX , CONRELAX , RECETADO POR TRAUMATOLOGO. SE AGREGA FORXIGA 10 MG POR IC , MEDICAMENTO QUE NO VENIA TOMANDO, SUEROX FRASCO PRN , CONTROL . 03/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS Y NUERA PARA VALORACION PRE-QUIRURGICA (PROSTATECTOMIA POR SEGUNDA OCACION) , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES - PA: 105/64 MMHG ---FC: 52 X---SO2: 98% ---PESAR : EKG: BRADICARDIA SINUSAL , EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES . SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIAS 24 H . 07/08/2024 ?? SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO , PACIENTE INTERCURRIO CON CIRUGIA DE PROSTATA , REFIERE QUE TAMBIEN LE VISITA LA NEFROLOGA , ESTA CON TTO POR UROLOGIA CON TRIFAMOX 1 CADA 8H, AL MOMENTO TOMA 1 CADA 12 H , SE SUGIERE PREGUNTAR HASTA CUANDO VA SEGUIR TTO , EN TTO CON DUODART DUO , HEMOBLOCK, ACIDO FOLICO 5 MG, PARKEN , LASIX 40 MG 1/2 AL DIA, SE DEJA INDICADO QUETEAPINA 25 MG , SE VISITA PORQUE SU PRESION ARTERIAL ESTA CON TENDENCIA AL ALZA , SE LE INDICO VIA TELEFONICA QUE LE PUEDEN DAR EUKENE , PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE . PA: 131/90 MMHG ---FC: 56X---PA: 133/85 MMHG ---FC: 55X---- SO2: 92% --- SE DEJA INDICACIONES SI ELEVA LA PRESION CONCIDERAR DAR ANTIHIPERTENSIVO , PROXIMO CONTROL PREGUNTAR SOBRE EL MEDICAMENTO QUE SE INDICO QUE ES FORXIGA. 17/09/2024 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO POR LA TARDE , SU HIJA REFIERE QUE EL DIA DE HOY DESDE LA MAÃ‘ANA A PRESENTADO 3 SINCOPES , EL ULTIMO TARDO VARIOS MINUTOS EN RECUPERAR , REFIERE QUE SE DECAE Y QUE LAS VISTAS SE PONEN PARA ATRAS, POR INDICACION DEL DR. GUAMAN SE LE INDICO APLICAR UN SUERO CON VITAMINAS POR SU PRESION QUE ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EN CONTROL CON UROLOGO, MANTIENE SU IVU A PESAR DE SU TTO ANTERIOR, AL MOMENTO TOMANDO UVAMIN 100 MG 3 VECES AL DIA POR 7 DIAS LUEGO SE LE INDICO DISMINUIR LA DOSIS A 2 VECES AL DIA, FLUCESS 150 MG 1 POR SEMANA POR 8 SEMANAS, PARKEN 25/250 MG CADA DIA , DUODART 0,5/0,4 MG DIA . EXAMEN FISICO , VIGIL , SE MOVILIZA POCO , CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 135/87 MMHG ---FC: 56 X--- SO2: 98 % --- SE INDICA DIVIDIR DOSIS DE PARKEN 25/250 MG A 1/2 CADA 12 H , SE SOLICITA ELECTROLITOS EN SANGRE. CONTROL . 22/10/2024 SE REALIZA VALOCION CV EN SU DOMICILIO, REFIERE MOVIEMIENTO TIPO TEMBLOR CON DIFICULTAD PARA MODULAR LAS PALABRAS, SOBRE TODO CON EL CAMBIO DE POSICION, A LA POSICION SENTADA . SE ENCUENTRA EN EL 4TO DIA DE TRATAMIENTO CON LEVOFLOXACINO 500 MG CADA 12 H, 3RA TOMA DE URIBIOL 100 MG 1/2 DIA . PA: 146/92 MMHG ---FC: 53 X----PA:158/100 MMHG ---FC: 56X----PA: 143/92 MMHG ---FC: 54X---SO2: 98%--- -AERO-OM GOTAS -ACIDO FOLICO 5 MG DIA -DOSIN GOTAS -PARKEN 7H--11H---3H---9H--. SE AGREGA GOBAL GOTA 10 GOTAS CADA 12 H , KOBIL PLUS EMS TAB CADA DIA , SE AUMENTA DOSIS DE PARKEN , SE INDICA IC A NEUROLOGIA . 00-11/2024 FAMILIARES ACUDIERON AL NEUROLOGO , LE INDICA QUE SU DESCOMPENSACION SE DEBA A SU FRECUENCIA CARDIACA BAJA , POR LO QUE INDICA REVALORACION CON CARDIOLOGIA, SE LE DEJA TTO ANTICONVULSIVANTE ? . POR VIA WASAP SE LE INDICA QUE HAY QUE COLOCAR HOLTER DE ARRITMIAS . SE REALIZA INFORME CON RESULTADO SIMILAR AL ANTERIOR , SE INDICA VIGILAR Y SI VUALVE A PRESENTAR MAYOR EVENTO LLAMAR PARA COLOCAR HOLTER . 12/03/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO PARA VALORACION CV A PETICION DEL NEUROLOGO, QUE LO RELACIONA QUE SUS EVENTOS QUE PRESENTA SE DEBE A SU BAJO GASTO CARDIACO, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 150/94 MMHG ---FC: 52X---PA. 162/91 MMHG ---FC: 52X----PA: 157/92 MMHG ---FC: 54X---SO2: 99% . EKG :BRADICARDIA SINUSAL, BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO . PACIENTE ESTA TOMANDO PARKEN 25/250 MG - 1 TAB 7AM ---1/2 TAB 11 AM----1 TAB 3 PM---1/2 TAB 9PM , CARBAMAZEPINA 200 MG 1 TAB --7AM ---9PM , KOBIL EMS 7 AM, ALERCET 12:30 PM , VITAMINA B6 , SERTRALINA 50 MG DIA , ACIDO FOLICO DESPUES DEL DESAYUNO, MANTER TTO PROFIACTICO PARA LA INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS. QUEDA PENDIENTE COLOCAR HOLTER DE ARRITMIA ,BAJO SUPERVISION DE ENFERMERA , NOVEDADES DE LA ENFERMERA QUE DURANTE EL EVENTO QUE PRESENTO EL PACIENTE MANTIENE SU CONCIENCIA, OBECE ORDENES , LE A NOTADO TRANQUILO INTEACTUANDO CON ELLA . 16/03/2025 SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIA , RESULTADO SIMILAR AL ANTERIOR , SE MARCO UN EVENTO DONDE MANTUVO UNA FC SOBRE LOS 50 X. SE DAN RECOMENDACIONES , MANTENER HIDRATADO, CONTROL DE FC . 30/04/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , PARA VALORACION CV, EL DIA DE AYER PRESENTO UNA DESCOMPENSACION FRENTE DEL NEUROLOGO, SE LE AGREGA ALEATEL 20 GOTAS CADA DIA , RECOMIENDA SEGUNDA OPINION CON OTRO CARDIOLOGO, PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE . PA:196/112 MMHG ---FC: 55 X----PA:188/111 MMHG ---FC:54X----SO2: 96 % EKG: BRADICARDIA SINUSAL, HBAI, BLOQUEO AV 1 ER GRADO, T DE LA REPOLARIZACION . SE SOLICITA EXAMENS DE LABORATORIO , PERFIL CARDIACO. 30/04/2025 SE RECATA RESULTADO DE LAB, LLAMA LA ATENCION TROPONINA T ELEVADA , MAS LOS CAMBIOS EN EL EKG , SE OTIMIZA TTO PARA ISQUEMIA MIOCARDICA , DANDO INDICACIONES QUE SE DEBE REALIZAR CATETERISMO CARDIACO , SE AGREGA BLOPRESS TAB 8 MG DIA, ATROLIP TAB 20 MG CADA NOCHE , CARDIOASPIRINA 100 MG CADA DIA , CONTROL . 04/06/2025 SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA AL PACIENTE , PORQUE A PRESENTADO DESVANECIMEINTO POR 2 OCACIONES , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. EN CONTROL CON NEFROLOGIA QUE LE MEDICO HACE MAS DE 1 SEMANA CON ZINNAT 500 MG 1 CADA 12 H POR 7 DIAS, SEGUN UROCULTIVO. PA: 133/92 MMHG ---FC:55X---PA: 135/89 MMHG ---FC: 58X----SO2: 98% -- SE DEJA INDICACION DE VIGILAR SATURACION DE OXIGENO, PROFILAXIS PARA SU IVU POR RETENCION URINARIA CON ZINNAT TAB 500 MG 1/2 CADA DIA , KOBIL EMS CADA DIA, CARDIOASPIRINA 100 MG, CARBAMAZEPINA 200 MG 1 CADA 12 H , ATROLIP 20 MG CADA NOCHE , BLOPRESS 8 MG DIVIDIDO EN 2 TOMAS . 06/08/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, SE MOVILIZA POCO, TIENE UN PERSONA QUE LO CUIDA, REPOSA EN UN COLCHON ANTIESCARAS, SE LE REALIZA FISIOTERAPIA POR SU RECUPERACION DE SU CIRUGIA DE CADERA. PA: 136/97 MMHG ---FC: 62X----PA: 122/95 MMHG ----FC: 64X--- SO2: 96% ---- RECIBIO TTO POR IVU CON CURAN 6,25 MG 1 CADA 8 H POR 7 DIAS , SE LE DEJA INDICADO COMO TTO PROFILACTICO, CURAN 1/2 TAB CADA DIA, FERROPROTEINA 1 CADA DIA AL ALMUERZO, BLOPRESS 8 MG 1/2 CADA 12 H, PERFEN 25/250 MG, 1/2-1/2- 1/2, ACIDO FOLICO 5 MG DIA, NCUTRON ????. 12/12/2025 SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO, SU HIJA RELATA QUE LA PRESION ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, PACIENTE CONCIENTE COLABORA CON INTERROGATORIO, A LA AUSCULTACION NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 73/61 MMHG ---FC: 54X---SO2: 98%---PA: 97/73 MMHG ---FC: 53X---- EKG: BRADICARDIA SINUSAL, EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES AISLADAS, T DE LA REPOLARIZACION. SE INDICA BAJAR DOSIS DE BLOPRESS 8 MG A 1/2 AL DIA AL ALMUERZO, SE AGREGA KOBIL EMS TAB CADA DIA, COMPLEJO B JBE 5 ML CADA 12 H, RESTO IGUAL, SE SOLICITA EXAMEN DE ORINA + UROCULTIVO. SE RESCATA EXAMEN DE ORIN+ URO POSITIVO , SENSIBLE A CIPROFLOXACIONO, SE INDICA CIPROFLOXACINO 500 MG(CIRIAX), 1/2 TAB CADA 12 HORAS POR 10 DIAS, SE SUGIERE MENTENER COMO TOMA PROFILACTICA CIPRO 250 MG DIA . 11/02/2026 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO, SU HIJA REFIERE QUE DESDE EL DIA DE AYER YA SE SINTIO ALGO DECAIDO, HOY EN LA MADRUGADA COMENZO CON MAYOR MALESTAR, TEMBLOROSO, HIPOTENSION, SE ME COMUNICA , SE RECOMIENDA QUE SE LE TOME LA TEMPERATURA, 37.7 ºc, SE INDICA MEDICAR CON ELBRUS 1 G CADA 8 H, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 70/45 MMHG ---FC: 70X----SO2: 97% -- SE INDICA NO DAR ANTIHIPERTENSIVO, SE ESOLICITA EXAMENES DE LAB, SE RESCATA EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION LOS NEURTOFILO ELEVADOS, SE INDICA QUE HOY SE REALICE EL EXAMEN DE ORINA . SE MEDICA CON CIRIAX 500 MG 1/2 CADA 12 H , MANTENR CON ELBRUS. CONTROL. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: JORGE AGAPITO CABANILLA MORA- HTA,ERC. , Edad: 91Años

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1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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