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Consulta médica, Paciente: FRANCISCO MARIANO NARANJO SUCUZHUÑAY , Edad: 98Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
FRANCISCO MARIANO NARANJO SUCUZHUÑAY
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2021-02-11 11:05:11
Cedula o ID:
0300540762
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1927-11-19
Edad :
98Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
0961134117
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
HIPOTIROIDISMO : TOMA LEVOTIROXINA 100 MG DIA HIPERPLASIA PROSTATICA : OPERADO HTA : LOSARTAN 100 MG DIA SECUELADO POR 2 ACV . IESS.
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
PACIENTE POSTRADO EN SILLA DE RUEDAS , NO AUTOVALENTE , TRAIDO POR SU HIJA , REFIERE QUE EN LAS ULTIMAS SEMANAS PRESENTA EDEMA DE EXTREMIDADES , MALESTAR GENERAL , AL MOMENTOCLINICAMENTE ESTABLE . - EXAMEN FISICO : CUELLO : INGURGITACION YUYULAR 2/3 , CORAZON: R1,R2, PRESENTES NO SOPLOS , PULMONES : BMV CON CREPITANTES BIBASALES HASTA CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA ++ PA: 124/56 MMHG FC: 70 X---100/64 MMHG FC: 64 X -- SO2 : 98% -- EKG: BLOQUEO AV COMPLETO , FA, BCRD ECO : HVI , REGINOALIDAD , FEY LEVEMENTE DETERIORADA , PATRON DE LLENADO VENTRICULAR MONOFASICO , AURICUALAS DE TAMAÑO NORMAL , VALULAS AORTA TRIVALVA , MITRAL , TRICUSPIDE , PULMONAR , MORFOLOGICAMENTE NORMAL , DOPPLER COLOR NO REGURGITACIONES , VENA CAVA INFERIOR NO COLAPSA CON LA INSPIRACION LO QUE HACE PRESUMIR AUMENTO DE PRESION DE AD , NO DERRAME PERICARDICO . DX : HTA / ICC -MEDIDAS GENERALES , VALANCE HIDRICO -FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 H -LOSARTAN 50 MG 1/2 CADA 12 H -ASA 100 MG DIA -QUETEAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE -TRAER EXAMEN DE LAB -CONTROL EN 48 H 23/02/2021 ACUDE SU HIJA PARA REVISAR LOS EXAMENES REALIZADOS , REFIERE QUE SE ENCUENTRA MEJOR , MENOS EDEMA DE EXTREMIDADES , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES DX: HTA / ICC/ HIPOTIROIDISMO - MEDIDAS GENERALES -HIJA ESTA CONCIENTES DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD DE SU PAPA . -LOSARTAN 50 MG 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA BAJO LA DOSIS A1 CADA DIA -QUETEAMPINA SE SUSPENDE PORQUE PACIENTE CONCILIA BIEN EL SUEÑO . -LEVOTIROXINA 100 MG EN AYUNAS. -MANTIXA 2.5 CADA 12 H -ZETINA 20 MG CADA NOCHE -SOMAZINA GOTAS 15 GOTAS CADA DIA -SUSP ASA -HEMAX 2000000 U CADA 3 DIAS -EPIHIERRO SOBRE CADA DIA -CONTROL 10/03/2021 10/03/2021 PCTE ACUDE A CONTROL SIGNOS VITALES 1.- TA 109/93 SO2 99% PESO 69 TALLA 152 IMC 29 DX: HTA / ICC / HIPOTIROIDISMO -MEDIDAS GENRALES -LOSARTAN 50 MG 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA 12 H LUEGO DESENDER DOSIS A 1 DIA -QUETEAPINA 25 MG 1 POR NOCHE -LEVOTIROXINA 100 MG DIA -EPIHIERRO CADA DIA -ERITROPOYETINA 2000 UI 3 VECES POR SEMANA -ACIDO FOLICO 1 MG DIA -COMPLEJO B TABCADA DIA . 27/07/2021 PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS, TRAIDO POR SU HIJA POR PRESENTAR EN LA ULTIMA SEMANA EDEMA DE EXTREMIDADES Y DISMINUYO LA DIURESIS . EXMANE FISICO : CORAZON: R1,R2, R3 SIN SOPLO , PULMONES : VMB PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASES PULMONARES . EXTREMIDADES : EDEMA +++ PA : 96/46 MMHG - FC: 54X -- SO2: 98% DX: HTA / ICC / HIPOTIROIDISMO -MEDIDAS GENRALES -LOSARTAN 50 MG 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA 20 MG EV HOY Y MAÑANA SEGUN DIURESIS , LUEGO CONTINUAR CON VIA ORAL CADA 8 H POR 3 SEGUN DIURESIS . -LEVOTIROXINA 100 MG DIA EN AYUNAS -EPIHIERRO CADA DIA POR 20 DIAS -ERITROPOYETINA 2000 UI CADA 15 DIAS -MANTIXA 2.5 CADA 12 H -SOMAZINA GOTAS 15 GOTAS DIAS -ZETINA 20 POR LA NOCHE -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO . -ACIDO FOLICO 1 MG DIA NO SE REALIZO RECETA
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
