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Consulta médica, Paciente: GREGORIA ANGELA CALLE FARIAS - HTA. , Edad: 74Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
GREGORIA ANGELA CALLE FARIAS - HTA.
Celular:
Ciudad:
EL TRIUNFO
Fecha registro:
2024-03-13 05:25:14
Cedula o ID:
0700720329
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1951-05-09
Edad :
74Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
EL TRIUNFO
Teléfono :
0981367072
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
11/03/2024 -HTA DESDE HACE MAS DE 35 AÑOS (36 AÑOS) TOMABA LOSARTAN 100 MG , SE LE ROTO A ANGIOTEN 50 MG , DESDE HACE 1 MES SE LE SUSP EL ANTIHIPERTENSIVO. -CAFALEA DESDE HACE 1 MES ? EL MISMO QUE LO DESPIERTA , TOMA PARACETAMOL O ULTIMAMENTE TOMA UNA DOSIS DE ANGIOTEN ? -COLUMNA DEGENARATIVA , POR LO QUE USA BASTON PARA CAMINAR -VARICES DE EXTREMIDADES INFERIORES, QUE FUE OPERADA. -APF: MADRE- DMII , FALLECIO DE IAM PADRE: FALLECIO DE BERI-BERI-- FALLECIO POR CAIDA. HERMANA HTA .
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
11/03/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , CAMINA APOYADA DE BASTON , REFIERE QUE HACE 1 MES EL MEDICO INTERNISTA DEL DEGURO LE SUSPENDIO EL ANGIOTEN 50 MG POR LA PRESION QUE ESTABA CON TENDENCIA A LA BAJA, SE LE ENVIO MONITOREO DE LA PA, PACIENTE LO TOMABA CUANDO PRESENTABA MAREO O SU CEFALEA ES MUY FUERTE, ULTIMAMENTE SU CEFALEA SE A VUELTO MUY INTENSA QUE CALMA CON LA TOMA DE PARACETAMOL, DESDE HACE 1 MES A VENIDO PRESENTANDO DOLOR DE PECHO, QUE IRRADIA A COLUMNA , ADORMECIMIENTO DE BRAZO IZQUIERDO QUE ES POR LO QUE CONSULTA ,ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO - CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 112/67 MMHG ---FC: 88X----PA: 115/66 MMHG ---FC: 84X---PA: 119/67 MMHG ----FC:86X----SO2: 97%---HGT: 102 MG/DL. --PESO: 65.5 KG---TALLA: 157 CM .---IMC:26. EKG: BIRD DX: HTA - CEFALEA EN ESTUDIO - S ANSIOSO - -MEDIDAS GENERALES -TOMA VITAMINA C , VITMAINA D- COMPLEJO B -MANTENER SUSP ANGIOTEN 50 MG . -EXAMENES DE LAB - CONTROL CON EXAMENES , CONCIDERAR INDICAR MARTESIA , QUETEAPINA ? INFORMAR PORQUE HOY EN LA TARDE TIENE HORA EN EL SEGURO . COLOCAR MAPA . 12/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADOS DE LAB , LLAMA LA ATENCION , REVISAR RESULTADOS , REFIERE QUE INTERCURRIO DESPUES DE LA CONSULTA CON MAYOR CEFALEA ASOCIADO A MAREO , POR LO QUE ACUDIO AL HOSPITAL , SE LE INDICO UN ANTIVERTIGINSO , QUE VIENE EVOLUCIONANDO BIEN , SE REALIZO UNA ANGIORESONANCIA , VALORADA POR NEUROLOGIA , SE LE INDICO TENSODOX , TRAE TOMAS DE PRESION ARTERIAL , LAS MISMAS QUE ESTAN DENTRO DE RANGOS . PA: 124/67 MMHG ---FC: 87X---PA: 141/66 MMHG ---FC: 91X----PA: 126/66 MMHG ---FC: 86X---SO2: 98% . SE INDICA MANTENER SUSP EL ANTIHIERTENSIVO , CONTROL CON NEUROLOGO , TERMINAR TTO ANTIVERTIGINOSO . 06/03/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO , PARA REALIZAR ESTUDIO MAPA, AL MOMENTO ESTABLE , PA: 123/75 MMHG ---FC: 84X---SO2: 97%---PESO: 58.3 KG ---TALLA: 156.5 CM . SE COLOCA MAPA 10/03/2024 PACIENTE ACUDE PARA INFORME DE MAPA , CON AUMENTO DE PA NOCTURNA , REFIERE A DEMAS QUE NO PUEDE DORMIR , SU HIJA LE ENVIO DESDE LOS EEUU MEMANTINA , QUE LO EMPEZO A TOMAR . DX: HTA - T DEL SUEÑO - ARTROPATIA ? -MEDIDAS GENERALES -BLOPRES 8 MG CADA NOCHE -SEGUIR CON MEMANTINA -CONTROL EN 1 SEMANA PARA CONCIDERAR INDICAR QUETEAPINA . 17/03/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA CONTROL , REFIERE QUE ESTA TOMANDO MELATONINA 3 VECES AL DIA PERO AUN ASI NO CONCILIA EL SUEÑO . PA: 100/66 MMHG ---FC: 93 X--- PA: 83/60 MMHG ---FC: 93 X---PA: 93/60 MMHG ---FC: 92 X--- POR T DEL SUEÑO SE INDICA QUETEAPINA 25 MG , COMENZAR CON LA MITAD , PROXIMO CONTROL VERIFICAR FC Y CONCIDERAR MEDICAR CON BB TIPO ZIAC ??
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
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SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
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SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
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SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
