Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: WILSON MOISES GARCIA VALDEZ - IAM.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2024-03-06 06:18:03
Cedula o ID: 1711673382
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1972-12-04
Edad : 53Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: YANAYACU
Teléfono : 0993489899
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 05/03/2024 -IAM EN DICIEMBRE DEL 2022, FUE EVALUADO EN EL HOSPITAL DARIO MACHUCA Y DERIVADO AL HOPITAL GUAYAQUIL DONDE SE LE REALIZA TTO DE MANTENCION Y DERIVADO AL ONNIHOSPITAL PARA REALIZAR CATERIRSMO AL MES QUE LE REALIZARON EN 2 OCACIONES , LA SEGUNDA A LOS 8 DIAS , SE LE COLOCO 2 STEN ? TIENE CONTROL CADA 3 MESES , PROXIMO CONTROL EL 9 DE ABRIL -ESTA MEDICADO CON LOSARTAN 50 MG 1/2 CADA 12 H , ZETINA 40 MG , ASA 100 MG DIA -APF: PADRE- FALLECIO DE IAM MADRE: HTA . IAM SE LE COLOCO 2 STEND. HERMANOS NO REFIERE . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 05/0372024 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA VALORACION CV , POR PRESENTAR OPRESION AL PECHO DESDE HACE 1 MES , SE PONE PALIDO QUE SE PRESENTA POR EPISODIOS DE CORTA DURACION . FUE VALORADO POR EL DR. PALAGUACHI SE LE ENVIO EXAMENES DE LAB , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. EXAMEN FISICO , PACIENTE CON FASCIE DE PROCUPACION , CORAZON: R1,R2 NO SOPLO , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES; NO EDEMA . PA: 123/73 MMHG .--FC:62X---PA: 115/69 MMHG ...FC: 63X---SO2; 98% ---PESO: 83 KG --TALLA: 162CM ---IMC: 31 . EKG: SECUELA INFERIOR . ECO: AK INFEROSEPTAL BASAL , MEDIAL Y APICAL, AK INFERIOR BASAL Y MEDIAL , FEY DE 35 % , IM Y IT FISIOLOGICA . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA . -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 50 MG 1/2 CADA 12 H -ZETINA 40 MG CADA NOCHE -ANTIPLAC 100 MG DIA AL ALMUERZO -INCORIL 60 MG CADA DIA -EXAMENES DE LAB , TRAER RECORD DE CATERISMO . CONCIDERAR AGREGAR BB, ESPIRONOLACTONA , FORXIGA , SUSP INCORIL . 06/03/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA CON RESULTADO DE LAB, LLAMA LA ATENCION , TRIGLICERIDOS LEVEMENTE ALTERADO, LDL 81MG/DL,BNP LEVEMENTE ALTERADO SEGUN LA EDAD, REFIERE QUE EL DIA DE AYER CON LA TOMA DEL INCORIL PRESENTO ALGO DE REACCION , PERO HOY LO TOMO SIN NINGUNA MOLESTIA , PACIENTE MAS TRANQUILO, REFIERE ALGO DE MEJORIA . PA: 108/64 MMHG ---FC:59X---PA:114/60 MMHG ----FC:54X----PA:101/59 MMHG ---FC:60X--- CONTROL EN 8 DIAS A LAS 3 PM 13/03/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA Y MAMA PARA CONTROL , SE A SENTIDO MEJOR , ESTABLE . PA: 107/59 MMHG ---58X---PA: 107/59 MMHG ---FC: 59X---SO2: 97%. --FC: 64 X-- DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA . -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 50 MG 1/2 CADA 12 H -ZETINA 40 MG CADA NOCHE -ANTIPLAC 100 MG DIA AL ALMUERZO -INCORIL 60 MG SE SUSP -SE AGREGA ALDACTONE 25 MG 1/2 CADA DIA AL ALMUERZO -SE AGRAGA FORXIGA 10 MG DIA -SE AGREGA NABILA 2.5 MG 1/2 CADA DIA . -ACUDIR ANTES DEL CONTROL EN GUAYAQUIL CON CARDIOLOGO. 28/07/2024 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE EL DIA DE AYER PRESENTO MOLESTIAS PRECORDIALES DE CORTA DURACION , ACUDIO A SU CONTROL CON CARDIOLOGO EN GUAYAQUIL , NO ESTA TOMANDO ENTRESTO , NI ALDACTONE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 99/60 MMHG --FC: 59X ---PA: 102/64 MMHG ---FC: 60X-----PESO: 78.5 KG ---TALLA: 162 CM ---IMC: 29 . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA . -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MG 1/2 CADA 12 H -ZETINA 40 MG CADA NOCHE -ANTIPLAC 100 MG DIA AL ALMUERZO -SE AGREGA DE NUEVO ALDACTONE 25 MG 3 PM -SE AGRAGA DE NUEVO FORXIGA 10 MG DIA -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H -CONTROL 1 SEMANA . 13/08/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA CONTROL, CON REALTIVA MEJORIA , REFIERE PRESENTAR TOS SECA DESDE CUANDO ESTAVA HOSPITALIZADO, QUE PERSISTE AUN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, A LA AUSCULTACION , CORAZON : R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 106/62 MMHG ----FC: 58 X----PA: 103/64 MMHG ---FC:63X-----SO2:98%---- SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE ENTRESTO 50 MG CADA 12 H , AUMENTAR DOSIS DE ALDACTONE 25MG DIA, CAVEDILOL 6.25 MG ESTABA TOMANDO LA MITAD DIA, SE AUMENTA A COMO SE LE INDICO 6.25 MG CADA 12 H , RESTO IGUAL , CONTROL EN 1 MES . 11/09/2024. PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA CONTROL CV , REFIERE QUE AUN PRESENTA DOLOR DE PECHO, SE PONE FRIO EN CIERTOS DIAS , SE A MANTENIDO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO NADA QUE LLAMA LA ATENCION . PA: 100/65 MMHG ----FC: 65X----PA: 96/62 MMHG ----FC:68X----SO2: 97%----PESO: 77.8 KG ----TALLA: 161 CM ----IMC: 30 . EKG: SIN CAMBIOS HEMODINAMICOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA . -MEDIDAS GENERALES . -ENTRESTO 50 MG CADA 12 H 8 AM --8 PM . -AUMENTO DOSIS DE CARVEDILOL 12.5 MG CADA 12 H 8 AM ---8 PM . -ALDACTONE 25 MG CADA DIA 15:00H -FANTER 10 MG DIA AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE , PREGUNTAR SI TOMABA SINVASTATINA . -ANTIPLAC 100 MG AL ALMUERZO . -CONTROL EN 3 MESES . 09/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA CONTROL , ACUDIO A CONTROL A GUAYAQUIL SE EMITE RECETA DE SINVASTATITNA 40 MG , ACIDO ACITILSALICILICO 100 MG , CARVEDILOL 6,25 MG DIA . ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . REFIERE QUE AL MOMENTO NO ESTA TOMANDO LOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MI . PA: 102/59 MMHG ----FC: 55X--- SO2: 97%---PESO: 75 KG . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA . -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 50 MG CADA 12 H 8 AM --8 PM . -DAPAGLICIN 10 MG DIA AL ALMUERZO . -ESPIRONOLACTONA 25 MG 15:00 H . -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H -ASA 100 MG AL ALMUERZO -CONTROL EN 3 MESES . 27/02/2025 COMO ACUDIO CON SU HERMANA SE LE TOMA LA PA: 111/69 MMHG---FC: 67X -- SE DA MUESTRA MEDICA DE RISTONEL 50 MG , VENIR A SU CONTROL . 18/03/2025 PACIENTE ACUDE SOLO PARA CONTROL, REFIERE SENTIRSE MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 105/59 MMHG ---FC. 65X---PA. 107/58 MMHG ---FC. 65x----SO2: 97%---PESO: 74.5 KG . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA. PACIENTE REFIERE QUE EL CARVEDIL 6.25 MG LO ESTABA TOMANDO 1 VEZ AL DIA , RESTO IGUAL, SE REALIZA RECETA DIGITAL, CONTROL EN 6 MESES, REALIZAR EKG. 28/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA VALORACION CV, REFIERE QUE ANOCHE TIPO 2 AM PRESENTO APRETON AL PECHO, SUDORACION, PRESENCIA DE MUCHOS GASES INTESTINALES, AL MOMENTO ESTABLE . PA: 114/71 MMHG ---FC: 51X----PA: 109/67 MMHG ---FC:63X---SO2:98% ---PESO: 74.5 KG ---TALLA: 161 CM ---IMC: 28 . EKG: SIN CAMBIOS EN COMPARACION CON EL ANTERIOR . SE INDICA MANTENER TTO HABITUAL , SE DA MUESTRA MEDICA DE CARVEDIL 25 MG A TOMAR 1/4 CADA 12 H , SE AGREGA POR DISPEPSIA , ENDIAL DIGEST TOMAR 3 VECES ALDIA, GASTROPRAZOL 40 MG DIA EN AYUNAS , SEGUN RESULTADO DE EXAMEN DE HP EN HECES . 30/04/2025 SE RESCATA EXAMEN DE LAB , LLAMA LA ATENCION INFECTACION POR AMEBIASIS , SE INDICA SECNIDAZON 1 G , TOMAR 2 TAB UNA SOLA TOMA . 04/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA VALORACION CV, DESDE ESTE LUNES A PRESENTADO MOLESTIAS PRECORDIALES TIPO APRETONES POR MOMENTOS QUE SE LE PASA CUANDO TOMA LA ASPIRINA DE NIÃ‘OS QUE TOMA SU MAMA, COMIENZA CON MOLESTIAS ABDOMINALES TIPO DISPEPSIAS QUE SE PASA CUANDO TOMA AGUITAS, PACIENTE ESTABLE . PA:120/64 MMHG ---FC: 55 X---PA: 111/58 MMHG ---FC:60X----PA:109/56 MMHG ---FC:56X---SO2: 99% ---PESO: 75 KG . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR RASTREO ECOCARDIOGRAMA : DILATACION DEL VENTRICULO , HVI TIPO EXCENTRICA , T DE LA MOTILIDAD , FEY POR SIMPSON DE 40% , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, RESTO NORMAL. CONTINUAR CON IGUAL INDICACIONES, SE INDICA QUE TOME LA ASPIRINA DE NIÃ‘OS DE SU MAMA, PREGUNTAR SE ESTA TOMANDO ESTATINAS, ATORVASTATINA O SINVASTATINA, CONTROL 3 MESES . 21/11/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV, REFIERE QUE ANOCHE PRESENTO MOLESTIAS PRECORDIALES POR NO QUE NO PUDO CONCILIAR EL SUEÑO, REFIERE QUE SIEMPRE ESTA ERUPTANDO , QUE PODRIA CORRESPONDER DICHAS MOLESTIAS SEA DE CAUSA DIGESTIVA, AL MOMENTO ESTABLE. PA:119/76 MMHG ---FC:57X----PA:118/63 MMHG ---FC:56X---PA:121/48 MMHG ----FC:63X----SO2:98% ---PESO: 73.5 KG----TALLA: 162 CM ---IMC: 28 . EKG: BRADICARDIA SINUSAL FARMACOLOGICA, SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR EKG. SE INDICA MANTENER TTO HABITUAL, SE AGREGA GASTROPRAZOL 20 MG DIA, SE SOLICITA EXAMENES DE LAB - CONTROL, SE RESCATA EXAMENES DE LAB PERFIL LIPIDICO QUE SE ENCUENTRA OPTIMO , SE INDICA MANTENER DOSIS DE ZETINA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

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Consulta médica, Paciente: WILSON MOISES GARCIA VALDEZ - IAM. , Edad: 53Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r