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Consulta médica, Paciente: LUIS GONZAGA MAQUILON MORA- HTA- HTP , Edad: 56Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
LUIS GONZAGA MAQUILON MORA- HTA- HTP
Celular:
Ciudad:
NARANJAL
Fecha registro:
2024-03-01 17:23:01
Cedula o ID:
0913720470
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1969-06-21
Edad :
56Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
NARANJAL
Teléfono :
0979104025
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
01/03/2024 -FIBROSIS PULMONAR DX DESDE HACE 2 AÑOS ? EN TTRO CON NEUMOLOGO EN DURAN , SE LE INDICO SPIRIVA , EL MISMO QUE LE CAYO MAL , HACE 3 MESES FUE EL ULTIMO CONTROL . -HTA DESDE HACE ? TOMA LOSARTAN 100 MG DIA , OTRO MEDICAMENTO QUE NO RECUERDA EL NOMBRE , NO LO ENCONTRO POR ESO NO LO COMPRO . -APF: PADRE : ?
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
01/02/2024 PACIENTE ACUD CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV CON ECOCARDIOGRAMA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL MOMENTO DESATURANDO , REFIERE QUE EN LA ULTIMAS SEMANAS SUS SINTOMAS AUMENTARON, DE PROFESION CHOFER , CUANDO MANEJA JUSTO EL HUMO DEL ESCAPE LE PEGA EN LA CARA . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO : CORAZON : R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV , CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA + PA: 153/96 MMHG ---FC: 95X---PA: 146/89MHG ---FC: 93X---PA: 143/92 MMHG ----FC: 92X---SO2: 85%---PESO: 94.5 KG ---TALLA: 158CM ---IMC: 37. EKG : BCRD - EJE DESVIADO A LA DERECHA . DX: FIBROSIS PULMONAR -VS- HTP - HTA . -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG DIA -SILDENAFIL 50 MG 1/2 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -NABILA 5 MG , 1/2 CADA DIA -CONTROL EL LUNES , TRAER TODOS LOS ESTUDION , SE CONVERSA QUE SI SIGUE DESATURANDO , HAY QUE USAR OXIGENO . 04/03/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA A CONTROL REFIERE UNA MEJORIA DEL 20% , TRAE RX Y INFORME DE TAC, EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION EN LA TAC , SIGNOS DE BRONQUIECTASIS , RX DE TORAX FIBROSIS CON SIGNO DE ATRAPAMIENTO DE AIRE MAS CONGESTION, ECOCARDIO NORMAL. NO TRAE RX DE TORAX ANTERIORES . PA: 167/102MMHG ----FC: 82X----PA:161/104 MMHG ---FC: 78X---SO2: 87% ---PESO: 93 KG . ID: HTP VS FIBROSIS . -MEDIDAS GENERALES -SILDENAFIL 50 MG , 1/2 CADA DIA . -ROTO DE ANTIHIPERTENSIVO A VALCARDIO 160 MG DIA ( SE DA MUESTRA MEDICA) -AUMENTO DOSIS DE NABILA A 5 MG DIA -AGREGO LORATADINA 10 MG CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG DIA -CONTROL EN 8 DIAS , TRAER RX DE TORAX ANTERIORES. 11/03/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , TRAE RX DE TORAX ANTERIORES , TAC . REFEIRE QUE A SENTIDO MEJORIA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PERSISTE LA TOS CON FLEMAS BLANQUECINAS , SU SATURACION EN CASA SE ENCUENTRA SOBRE LOS 90 % LLEGANDO INCLUSO A 95 % , AL EXAMEN FISICO , AUSCULTACION PULMONAR , PRESENCIA DE SOPLO TUBARIO LADO DERECHO , CREPITANTES DISEMINADOS . PA: 131/76 MMHG --- FC: 76 X -- 131/80 MMHG ---FC: 73X--- SO2: 89% - PESO: 92,5 KG . DX: FIBROSIS PULMONAR -VS- HTP - HTA . -MEDIDAS GENERALES -VALCARDIO 160 MG CADA DIA -AMLODIPINO 5 MG CADA 12H . -SILDENAFIL 50 MG SE AUMENTA DOSIS A 1 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -NABILA 5 MG CADA DIA . -FLUIMOCIL 600 MG CADA DIA -LEVOCETIRIZINA 5 MG CADA DIA -SE DERIVA A CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD , CONTROL 1 MES . -
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
