Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: HERMENCIA MERCEDES MACIAS SANCHEZ -
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2024-02-05 06:47:24
Cedula o ID: 1302300312
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1939-08-13
Edad : 86Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 072421760
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 04/02/2024 - HTA ? DESDE HACE MAS DE 10 AÃ‘OS , HACE 3 MESES TUVO CONTROL CON CARDIOLOGO EN GUAYAQUIL , SE LE INDICO CARVEDIL 12.5 MG CADA 12 H, TROKEN 75 MG DIA, LIPARON 10 MG POR NOCHE . -SINCOPE POR 3 OCACIONES , EL CARDIOLOGO LE INDICO REALIZAR EXAMENES Y ESTUDISOS ? - GASTRITIS POR POSIBLE HP , EN TTO CON GASTRO , CON DIGESTOTAL FORTE , ETRON 500 MG. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 04/02/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA VALORACION CV , MANTENIA SUS CONTROLES EN GUAYAQUIL CON CARDIOLOGO, EL ULTIMO CONTROL SE LE REALIZO HACE 3 MESES, REFIERE COMO ANTECEDENTE QUE POSTERIOR A LAS 3 CAIDAS QUE A TENIDO , SEGUN LA PACIENTE LO RELATA QUE LAS CAIDAS FUE CON CAUSA , SE CAYO HACIA ADELANTE CON COMPROMISO DEL PESCHO, DESDE ENTONCES PRESENTA DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO : CORAZON - R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV, CREPITANTES BIBASALES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN: RH + , EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 101/58 MMHG ---FC:64X----PA: 93/54 MMHG ---FC: 64X---SO2: 95% ---PESO: 64 KG ---TALLA: 138 CM ---IMC: 33 . DX: HTA ? -- ARRITMIA CARDIACA VS SINCOPE EN ESTUDIO . -MEDIDAS GENERALES -CARVEDIL 12.5 MG CADA 12 H -TROKEN 75 MG DIA AL ALMUERZO . -LIPARON 10 MG POR NOCHE -CONTROL EL MIERCOLES 10 AM , TRAER TODOS LOS ESTUDIOS , PREGUNTAR QUE ANTIHIPERTENSIVO COMENZO TOMANDO , DESDE CUANDO TOMA EL CARVEDIL , QUE ESTUDIOS LE REALIZARON . 07/02/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON EXAMENES QUE SE REALIZO , LLAMA LA ATENCION ECOCARDIO CON BUENA FUNCION , LA ULTIMA PERDIDA DEL CONOCIMIENTO QUE PRESENTO FUE HACE 1 AÃ‘O , EL CARVEDIL TOMA DESDE EL 2021, PACIENTE ESTABLE , CONSULTA POR PRESENTAR CANSANCIO , AGITACION AL CAMINAR DESDE HACE 6 MESES . 130/72 MMHG ---FC: 64X----PA: 130/72 MMHG ---FC: 64X---PA: 126/69 MMHG ---FC: 63X---SO2: 95% . ID: CARDIOPATIA EN ESTUDIO - ICC ES ESTUDIO VS EPOC -MEDIDAS GENERALES -CARVEDIL 12.5 MG CADA 12 H -TROKEN 75 MG DIA -LIPARON 10 MG DIA -RX DE TORAX - EXAMEN DE LAB , BNP . CONTROL CONCIDERAR CAMBIAR DE BB A 1 VEZ AL DIA , MANTENER TROKEN , HIPOLIPEMIANTE . 09/02/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA , ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES , ELECTROLITOS NORMALES , BNP NORMAL , RX DE TORAX , LLAMA LA ATENCION ENSANCHAMIENTO DE MEDIASTINO . REFIERE QUE EN UNA OCACION SE LE DIJERON QUE TENIA PROBLEMAS PULMONARES POR LO QUE USO TTO PARA SUS PULMONES VIA ORAL Y TAMBIEN USO INHALADORES . PA: 123/70 MMHG ----FC: 68X----PA: 116/68 MMHG ---FC: 67X--- ID: CARDIOPATIA EN ESTUDIO - EPOC EN ESTUDIO . -MEDIDAS GENERALES -NABILA 2.5 MG DIA -TROKEN 75 MG DIA -LIPARON 20 MG DIA -SE SOLICITA TOMAGRAFIA DE TORAX , CONTROL CONCIDERAR USAR BRONCODILATADORES TIPO BI . 17/02/2024 ACUDE POR RESULTADO DE TOMOGRAFIA , REPORTA SIGNOS SUGERENTE DE FIBROSIS PULMONAR , INDICAR ATROVENT 2 PUFF 3 VECES AL DIA - BROMURO DE TIATROPIO(SPIRIVA) 2 PUUF CADA DIA - IC A NEUMOLOGIA . 23/04/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , SE CANSA PERO MENOS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO A LA AUSCULTACION PULMONAR , CREPITANTES AISLADOS ?? PA: 116/60 MMHG ---FC:70X----PA: 119/64 MMHG ---FC:70X---SO2:97%--- SE INDICA MANTENER TTO SIN MODIFICACION, SE DERIVA A NEUMOLOGO , DR.PINOS , CONTROL . 16/06/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA CONTROL , REFIERE QUE ESTA EN CONTROL CON EL NEUMOLOGO EL DR. PINOS, EL MISMO QUE LE SUSP ESPIRIVA , MANTENER ATROVENT , ESTA TOMANDO FLUIMUCIL 500 MG DIA , TIENE CONTROL EL FIN DE SEMANA , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 81/49 MMHG ---FC: 79X---PA: 91/51 MMHG ---FC: 79X---PA: 80/47 MMHG ---FC: 79X---SO2: 95% -----SE INDICA SUSPENDER NABILA , RESTO IGUAL , CONTROL CON DR. PINOS . 24/06/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONTROL , LUEGO QUE FUE VALORADO EL SABADO PASADO POR EL DR. PINOS , SE LE INDICO OTRO INHALADOR, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 119/70 MMHG ---FC: 74X----PA: 128/75 MMHG ---FC: 74X-----SO2: 96%----- SE INDICA MANTENER TTO ANTERIOR , CONTROL EN 3 MESES . 27/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SUS OTRAS 2 HIJAS PARA VALORACION CV, REFIERE QUE HOY PRESENTO REACCION EXTRAÃ‘A QUEDANDO COMO IDA SIN RESPONDER , SE LE TOMO LA PA NORMAL, SATURACION NORMAL, SE ESTABA CONTROLANDO EN EL SEGURO CON LA DRA. NAULA , SE LE INDICO , CARDIOL 20 MG DIA, CARVEDILOL 25 MG DIA, FUROSEMIDAD 40 MG 1/2 AL DIA, CLOPIDROGEL 75 MG DIA, EUTIROX 100 MG 1/2 AL DIA , OMECIDOL 20 MG DIA, ACIDO FOLICO 5 MG DIA, COMPLEJO B CADA DIA. PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, SUS HIJAS RELATAN QUE NO SE ESTABA USANDO LOS INHALADORES, AL EXAMEN FISICO PRESENTA CREPITANTES BIBASALES . PA: 111/64 MMHG ---FC:74X---PA:107/62 MMHG ---FC:71X---PA:103/59 MMHG ---FC:69X----SO2: 96% ---PESO: 65.5 KG---TALLA: 138 CM ---IMC: 34 . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: HTA - HIPOTIROIDISMO- EPOC . -MEDIDAS GENERALES -NABILA 2.5 MG DIA 8 AM -EXPANSIA 75 MG DIA -ATROLIP 20 MG POR NOCHE -EUTIROX 100 MG , 1/2 AL DIA -OMECIDOL 20 MG DIA -ATROVENT AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H -AERONID 125 MG 2 PUFF POR LA NOCHE . -ACIDO FOLICO 5 MG -COMPLEJO B -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB PARA CONTROL EN AGOSTO . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: HERMENCIA MERCEDES MACIAS SANCHEZ - , Edad: 86Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r