Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: DIDIMO TRANQUILINO INTRIAGO CEDEÑO II
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2024-01-21 18:10:33
Cedula o ID: 1301761159
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1952-02-06
Edad : 74 Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 000
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 15/05/2023 NUEVO FICHA - SUBIR TODOS LOS EXAMENES ACTUALES - EXAMENES ANTERIORES REVISAR EN LA FICHA ANTERIOR . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 15/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SU PA ESTA CON TENDENCIA AL ALZA POR LO QUE A ACUDIDO A MEDICO DONDE LE HAN APLICADO FUROSEMIDA EV , NITRIGLICERINA TTS PARCHE , MANIFIESTA QUE LE INDICARON REDUCIR DOSIS DE MANTIXA Y VOLVER AL ANTIHIPERTENSIVO ANTERIOR QUE ES EL EXFORGE HCT , CONTROL CON CARDIOLOGO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO . CORAZON : R1,R2 NO SOPLOS . PULMONES: BMV CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : EDEMA ++ . PA: 120/68 MMHG ---FC: 74X----PA: 117/70 MMHG --FC: 72X---SO2: 94% . DX: HTA - AC X FA - ICC - COLOPATIA FUNCIONAL - EPOC . -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE 5 /160 MG 8 AM -CARVEDILOL 25 MG CADA DIA 8 AM -ATLANSIL 200MG DIA , 8 PM -LASIX 40MG CADA DIA 8 AM -MANTIXA 2.5 MG CADA 12 H -CONTINUAR CON LOS INHALADORES -CONTINUAR CON TTO DE GASTRO Y SUS CONTROLES -CONTROL EN 1 MES , CONCIDERAR AGREGAR FORXIGA 10 MG . 21/01/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , SOLICITA QUE SE LE TOME LA PA: 118/61 MMHG ---FC: 65X-- CONTROL 17/05/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE DESDE HACE MAS DE 1 MES A VENIDO PRESENTANDO FATIGA , CANSANCIO, HACE 3 DIAS REFIERE PUNTADITAS AL PECHO DE CORTA DURACION QUE SE LE PASA , PACIENTE REFIERE QUE NO ESTA TOMANDA LA METFORMINA, EN OCTUBRE VISITO A UROLOGO SE LE REALIZO EXAMENES DE LAB , UROGRAMA , TRAE SUS EXAMENES REALIZADOS , SE LE INDICO EXAMENES DE CONTROL PARA LUEGO DE 2 MESES , PERO NO SE REALIZO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , LA MANTIXA 2.5 MG REFIERE QUE ES LA UNICA CARA , A DEMAS NO SE ESTA INHALANDO , AL EXAMEN FISICO , PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , EDEMA DE EXTREMIDADES ++ , SE LE INDICA QUE SE PUEDE CAMBIAR A RIBEX TAB , VIVIENDO COMO ESTA LA FUNCION RENAL . PA: 113/65 MMHG ---FC: 58 X---PA: 129/74 MMHG ---FC: 60X----SO2: 92 % ---PESO: 87.4 KG . EKG : AC X FA . SE INDICA MENTENER TTO-EXAMENES DE LAB - CONTROL CON EXAMENES , TRAER INHALADORES O SI NO RECETA. 24/05/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES Y ACTUALES - PA: 109/66 MMHG ---FC: 75X---SO2: 91%- LLAMA LA ATENCION EL BUEN CONTROL METABILICO DEL AZUCAR , POR LO QUE SE INDICA MANTENER SUSP EL ANTIDIABETICO, PRESENCIA DE IVU , SE RECETA LITAREX 750 MG 1 CADA DIA POR 10 DIAS , SE ROTA DE ANTICUAGULANTE A RIBEX 20 MG DIA, RESTO IGUAL, EXFORGE 5/160 MG DIA, AMIORADONA 200 MG DIA , CARVEDILOL 25 MG DIA , FUROSEMIDA 40 MG PRN , ATROVENT AEROSOL 3 VECES AL DIA , BUDESONIDA AEROSOL 2 VECES AL DIA , CONTROL EN 3 MESES. 21/03/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFIERE CANSANCIO, SOFOCACION , SIENTE A VECES QUE NO RESPIRA POR LA NARIZ SE LE OBSTRUYE, TODA ESTA SINTOMATOLOGIA LO TIENE DESDE HACE MUCHO TIEMPO , ACTUAMENTE SE A AUMENTADO CON MAYOR CONGESTION NASAL, OTALGIA IZQUIERDA , EN UNA OCACION FUE VALORADO POR EL DR. CORONEL POR PRESENTAR SANGRADO , SE LE BAJO LA DOSIS DEL MATIXA A 2.5 MG CADA 12 H, A DEMAS QUE SIEMPRE ESTA EXTREÃ‘IDO , FUE VALORADO RECIENTEMETE POR MEDICO GENERAL , SE LE INDICO EXAMENES DE LAB QUE AUN NO LO REALIZA . PA: 135/73 MMHG ---FC: 62X---PA: 137/75 MMHG ---FC: 63X---SO2: 92% --- EKG: AC X FA DX: HTA - AC X FA - EPOC - GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA?- EPOC - ESTREÃ‘IMIENTO . -MEDIDAS GENERALES -SE ROTA DE EXFORGE 5/160 A EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA 8 AM , SE SUSP FUROSEMIDA, CONCIDERAR CAMBIAR A OTRO QUE NO TENGA AMLODIPINO. -MANTIXA 2.5 MG CADA 12 H , SE DA MUESTRA MEDICA -ATLANSIL 200 MG , CADA DIA -CARVEDIL 25 MG CADA DIA 8 AM - ATROVENT AEROSOL 2 PUFF 3 VECES AL DIA -BUDESONIDA AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H - OTOZAMBON GOTAS APLICAR 3 GOTAS 3 VECES AL DIA POR 5 DIAS . -EXAMENES DE LAB, CONTROL CON EXAMENES . 25/03/2025 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA TSH ELEVADO, IGE ELEVADO , BNP EN LIMITES NORMALES , POTASIO Y CALCIO LEVEMENTE DISMINUIDO SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE LEVOTIROXINA 88 MCG A 1 TAB Y MEDIA , LUEGO CONTINUAR CON LA 100 MCG , SE AGREGA LEVOCETERIZINA 5 MG DIA , CONTINUAR CON EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA . CONTROL 1 MES . INDICAR ALIMENTO QUE CONTENGAN MAS POTASIO , TOMAR CALCIO TIPO CALCIBON . 24/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV, REFIERE QUE PRESENTA EN CIERTAS INSTANCIAS DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOLESTIAS A NIVEL DE CUELLO ANTERIOR, HACE UNOS MESES ATRAS PERDIO A SU HIJO, AUMENTANDO SU SINTOMATOLOGIA , NO CONCILIA BIEN SU SUEÃ‘O . PA: 155/79 MMHG ---FC: 68X----PA:145/61 MMHG ---FC: 61X---PA:140/84 MMHG ----FC: 65X---SO2: 94% . SE INDICA QUE DEBE SER VALORADO POR ENDOCRINOLOGO, NEUMOLOGO, DERMATOLOGO Y GASTROENTEROLOGO, SE DA IC A ENDOCRINOLOGO, SE INDICA QUE DEBE SEGUIR TOMANDO ANTIALERFICO, LEVOCETERIZINA 5 MG DIA, SE AGREGA QUETEAPINA 25 MG, 1/2 POR NOCHE, CONTROL LUEGO DE EVALUACION DE DEMAS ESPECIALISTAS. 12/11/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV, ESTA EN CONTROL CON ENDOCRINOLOGA POR HIPOTIROIDISMO? SE REALIZA ECO DE TIROIDES 26/05/2025 POR TIROIDECTOMIA, CRITERIO TI-RRAS 2 , TRAE TOMOGRAFIA DE SENOS PARANASALES 28/04/2024 CON RESULTADO DE CUADRO INFECCIOSO, EN MAYO/2025 EXAMENES DE LAB, TSH 7.65, EN AGOSTO/25 CON TSH DE 4.13 . PACIENTE REFEIRE QUE EN LAS NOCHES PRESENTA ANGUSTIA, SOFOCACION, SENSACION DE FALTA DE AIRE, DIFICULTAD PARA TRAGAR ES COMO UNA FLEMA QUE SE PRESENTA EN LA GARGANTA. AL MOMENTO ESTABLE . PA: 131/69 MMHG ---FC: 65 X----PA: 130/70 MMHG ---FC: 72X----SO2: 91%----PESO: 85.5 KG - TALLA: 161 CM ---IMC: 32 . DX: HTA - AC X FA - EPOC - ESTREÑIMIENTO CRONICO- GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA-HIPOTIROIDISMO POR CIRUGIA DE TIROIDES. -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA 8 AM -MANTIXA 2.5 MG CADA 12 H -ATLANSIL 200 MG , CADA DIA -CARVEDIL 25 MG CADA DIA 8 AM - SERETIDE 25/250 MG 2 PUFF CADA NOCHE . - EUTIROX 125 MCG DIA -CALCIO D -CALCITRIOL -SE DERIVA A NEUMOLOGIA . 21/01/2026 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA, REFEIRE QUE ANOCHE PRESENTO DOLOR DE LA REGION DEL PECHO, DOLOR QUE SIEMPRE A VENIDO PRESENTANDO, TIENE ANTECEDENTE DE TRAUMA A ESE NIVEL, VISITO A NEUMOLOGO, LE CAMBIO DE INHALADOR , NO SABE EL NOMBRE, PERO SI LO A VENIDO UTILIZANDO, NO LE INDICO NINGUN ANTIALERGICO. SU ESPOSA REFEIRE QUE ES MUY CORAJIENTO, MAL GENIO. PACIENTE QUIERE TOMARSE UNA TOMAGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN. PA:138/64 MMHG ---FC: 67X---PA: 132/75 MMHG ---FC:67X---PA: 130/65 MMHG ---FC. 62X---SO2: 93% --PESO: 86.5 KG---TALLA: 160 CM ---IMC: 33 . SE REALIZA RECETA DIGITAL SIN MODIFICAR SU TTO, SE INDICA TRAER SU INHALADOR POR LO MENOS EL NOMBRE, SE DA ORDEN DE TAC SIMPLE TORACOABDOMINAL. 01/02/2026 PACIENTE ACUDE CON RESULTADO DE TAC TORACOABDOMINAL, PRESENCIA DE CALCIFICACION DE LA AORTA Y CORONARIA, PRESENCIA DE PILIPOS A NICEL DE COLON. PA:135/76 MMHG ---FC: 81X----PA: 135/71 MMHG ---FC: 72 . CONTINUAR CON TTO INDICADO , CONTROL CON NEUMOLOGIA. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: DIDIMO TRANQUILINO INTRIAGO CEDEÑO II , Edad: 74 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r