Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: LUIS ALEJANDRO ROMERO SUMBA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2023-11-07 16:37:00
Cedula o ID: 0918229022
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1979-01-02
Edad : 47 Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0994908184
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 07/11/2023 -COVID EN EL 2021 , DESDE ENTONCES VIENE PRESENTANDO PALPITACIONES CON PA BAJA DE MANERA ESPORADICA. -APENDICECTOMIA -ALERGIA AL CEMENTO , PACIENTE ES ALBAÃ‘IL ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 07/11/2023 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE POSTERIOR AL CONTAGIO CON COVID , SE VACUNO DESDE ENTONCES COMENZO A PRESENTAR , PALPITACIONES CON DESESPERACION QUE DURA MAS MENOS 1 HORA , SE PRESENTA ESPORADICAMENTE , A VISITADO MEDICO SE LE DIAGNOSTICA ANSIEDAD , SE LE A MEDICADO PERO MANTIENE IGUAL DICHA SINTOMATOLOGIA , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION ES LA LESION DERMICAS EN EXTREMIDADEDES PRODUCTO DE LA ALERGIA LA CEMENTO , A DEMAS MANIFIESTA QUE TIENE UN HERIDA EN EXTREMIDAD POR LO QUE ESTA TOMANDO AMPIBEX , CATFLAN , CUANDO TOMO LA AMPIBEX PRESENTO DICHAS MOLESTIAS , LA VEZ PASADA IGUAL TOMO PERO NO PRESENTO NADA , PACIENTE ACUDE HOY PORQUE VOLVIO A PRESENTAR PALPITACIONES PERO AL MOMENTO YA LE ESTA PASANDO , UN VEZ SE LE PRESENTO CUANDO TOMO 220 , LE PRODUJO UNA SENSACION FEA AL PECHO . PA: 139/78 MMHG ---FC: 91X---PA: 134/78 MMHG ---FC:95X---SO2: 98% ---PESO: 76 KG---TALLA: 159 CM ---IMC: 30 . EKG: DENTRO DE LO NORMAL . ID: ARRITMIA CARDIACA EN ESTUDIO - ALERGIA . -MEDIDAS GENERALES -ACUDIR CUANDO TENGA DICHA SINTOMATOLOGIA PARA MONITOREAR CON UN EKG . -CONTROL PRN . 04/01/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFIERE QUE UNOS MINUTOS ATRAS PRESENTA PALPITACIONES CON SENSACION CALENTAMIENTO DE SU CUERPO POSTERIOR A LA INGESTA DE 1 VASO DE CERVEZA, QUE NO LE DESCOMPENSA , AL INGRESO SE LE MONITOREA CON SATUROMETRO , FC SOBRE LOS 120X , NO SE REALIZA AL INSTANTE EL EKG POR ESTAR OCUPADO . PA: 131/75 MMHG ---FC: 92X-- EKG: RITMO SINUSAL CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA. SE INDICA NABILA 2.5 MG CADA DIA 8 AM CONTROL EN 1 SEMANA . 18/12/2024 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV, REFIERE QUE ESTE DOMINGO VOLVIO A PRESENTAR LA CRISIS DE DESESPERACION, PALPITACION, SIENTE UN MALESTAR BIEN FEO QUE NO LO DESEA A NADIEN, AL NO ENCONTRARME EN MI CONSULTORIO, BUSCA ATENCION EN EL TRIUNFO CON EL DR. MANCERO , EL MISMO QUE LE INDICA, DEXOPRAL 60 MG, VASOACTIN GOTAS, PACIFITOL TAB , EZENTIUS 10 MG, PEPTOCID SUSP , HASTA EL MOMENTO NO PRESENTA MEJORIA , SE SIENTE CON MOLESTIAS SOBRE TODO CUANDO TOMA LAS GOTAS, A DEMAS PASA TODO EL DIA COMO SOMNOLIENTO, PACIENTE A DEMAS RELATA QUE ACUDIO A MI CONSULTORIO Y AL NO ENCONTRARME ACUDIO DONDE EL DR. MARIO AREVALO, SE LE REALIZO ECOCARDIOGRAMA Y DEMAS ESTUDIOS, QUIEN TAMPOCO LE ENCONTROL NADA . PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE . NO SE LE TOMA NI LA PRESION , NI SE LO PESO , POR REALIZAR EL EKG . EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES SE DA MUESTRA MEDICA DE CARVEDIL 25 MG , TOMAR 1/2 PRN . CONTROL EN EL MOMENTO DE LA SINTOMATOLOGIA PARA REALIZAR EKG . 21/01/2025 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HACE UN MOMENTO TUVO CORAJE CON SUS PERROS , POR LO QUE CASI DE DESMAYA , PRESENTANDO MOLESTIAS AL PECHO , SENSACION DE FALTA DE AIRE , AUN PERSISTE LA SINTOMATOLOGIA POR LO QUE SE REALIZA ENSEGUIDA EL EKG , PRESENTA FC ALTERADA , SE INDICA A TOMAR QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE , FLOGOMAX 10 MG DIA , CONTROL 1 MES, PESAR AL PACIENTE Y TOMAR LA PA . 30/01/2025 PACIENTE ACUDE EN LA NOCHE CON SU ESPOSA PARA QUE SE LE REALICE ELECTROCARDIOGRAMA YA QUE HOY EN LA TARDE ESTANDO EN SU TRABAJO VOLVIO A PRESENTAR DICHA SINTOMATOLOGIA DE ANGUSTIA, CALENTAMIENTO DEL PECHO, SENSACION DE FALTA DE AIRE, COMO ANTECEDENTE REFIERE QUE EL DR. MANCERO LE RECETO NOVO HUMORAP 20 MG QUE PROVOCO AL COMIENZO REACCION ADVERSA PERO LUEGO LO TOLERO , TOMO POR 4 MESES , DURANTE ESE PERIODO NO PRESENTO DICHA SINTOMATOLOGIA , AL MOMENTO ESTA EN CONTROL CON EL DR. MANCERO POR LA BACTERIA HP , DE NUEVO SE LE INDICO NOVO HUMORAP DE 10 MG QUE LO TOMA DESPUES DEL ALMUERZO, LE ESTA PROVOCANDO SOMNOLENCIA , POR LO QUE SE INDICA QUE LO TOME EN LA NOCHE . PA: 138/85 MMHG ---FC: 78X---PA: 140/91 MMHG ---FC:80X---SO2: 93% . EKG: DENTRO DE LO NORMAL SE INDICA QUE SIGA TOMANDO NOVO HUMORAP , CONTROL CON EL DR. MANCERO, MAÃ‘ANA TIENE HORA CON PSICOLOGIA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: LUIS ALEJANDRO ROMERO SUMBA , Edad: 47 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r