Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: VICENTA GUADALUPE MURILLO GAVILANEZ
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-02-02 18:34:50
Cedula o ID: 1203571045
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1956-01-22
Edad : 70 Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TONCAL
Teléfono : 0979687635
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 2021 -HTA -ICC NO ESPECIFICADA -ARTROSIS DE RODILLAS ?? .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 31/05/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFEIRE ESTAR MEJOR , SOLICITA QUE SE LE EVALUE PORQUE VA A VIAJAR PA : 107/69 MMHG FC: 67X - SO2: 95% PESO: 113.7 KG -TALLA : 154CM --IMC : 47 DX: HTA / ICC -MEDIDAS GENERALES -ZIAC 5 MG SE AUMENTO LA DOSIS -PROXIMO CONTROL REALIZAR ECO Y ELECTRO PORQUE EN V1 NO PRESENTO ACTIVIDAD ELECTRICA . 24/06/2021 PACIENTE REFEIRE QUE ESTA PROXIMO A VIAJAR , REFEIRE QUE SE LE RECETE OTRO ANTIHIPERTENSIVO DIOVAN HCT 80/12.5 PA: 97/58 MMHG - FC: 62X - SO2: 97% DX: HTA /ICC -MEDIDAS GENERALES -ZIAC 5 MG DIA -ATORVASTATINA 20 MG POR NOCHE -EQUIL CADA DIA . -CONTROL AL REGRESO DEL VIAJE . 11/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA MAYTE PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE ULTIMAMENTE A PRESENTADO EDEMA DE SUS EXTREMIDADES , ESTA POR VIAJAR A EEUU . PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU OBESIDAD PA: 109/72 MMHG ---FC:79X---PA: 101/72 MMHG ---FC: 82X---- SO2: 98%---PESO: 113 KG EKG :SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR DX: HTA/ ICC -MEDIDAS GENERALES -DEJO DE TOMAR ZIAC 5 MG , COMENZO A TOMAR DIOVAN HCT 80/12.5 MG DIA -TRIMET 4 (GLIMEPIRIDA 4 MG -METFORMINA 1000) DIA -ATORVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -EXAMEN DE LAB ( BNP) CONTROL 13/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y NIETA , CON RESULTADOS DE EXAMEN , LLAMA LA ATENCION GLUCOSA FUERA DEL RANGO CON HB GLICOSILADA NORMAL , BNP NORMAL , IVU SE INDICA MANTENER TTO HABITUAL . -ZIAC 5 MG DIA Y/O DIOVAN HCT 80/12.5 MG DIA . -ATORVASTATINA 20 MG POR NOCHE -GLUCOSID 500 MG DIA / SUSP TRIMET -SE SOLICITA URO+ATB /CONTROL . 18/09/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFEIRE QUE LOS BB QUE ESTA TOMANDO LE PRODUCE EDEMA DE EXTREMIDADES , LA PRESION SE MANTIENE ESTABLE , AL MOMENTO ACUDE PARA CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 96/67 MMHG --FC: 79X----PA: 92/60 MMHG ---FC: 77X----SO2: 97%---PESO: 112.5 KG -- HGT: 155 MG/DL . SE INDICA NABILA 2.5 MG CADA DIA , POR WASAP ME ESCRIBE Y ME CONSULTA SI PUEDE TOMAR GLUCOVANCE Y SE APRUEBA LA TOMA . 17/01/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA MAYTE , PACIENTE REFIERE EDEMA DE EXTREMIDADES , ADEMAS A LA INTERRROGACION NOS DEJA SABER QUE LA TOMA DE SUS MEDICAMENTOS LO HACE DE MANERA DESORDENADA SIN NINGUN TIPO DE CONTINUIDAD. AL EXAMEN FISICO , PA :127/78MMHG-- FC 71X-- PA:131/76MMHG--- FC :73X-- SO2 97% , HGT: 121 MG/DL. PESO: 116 KG - EN CUANTO AL PESO HUBO UN AUMENTO A MAS DE 4 KILOS , SE EXAMINAN AMBOS MIEMBROS INFERIORES DONDE SE RESCATA QUE EL EDEMA ES SIN FOVEA , A LA AUSCULTACION , CAMPOS PULMONARES VENTILADOS , MV CONSERVADO , RSPS RITMICOS NORMOFONETICOS , IMPRESION DIAGNOSTICA DEL CUADRO COMPATIBLE CON PATOLOGIA POR ATRAPAMIENTO DEBIDO A FALTA DE DRENAJE LINFATICO. ECOCARDIO: HVI LEVE , SIN TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , CAVIDADES CARDICAS NORMALES , VALVULS MORFOLOGICAMENTE NORMAL , SIN REGUNGITACIONES IMPORTANTES ,VENA CAVA INFERIOR NORMAL CON COLAPSO NORMAL, NO DERRAME PERICARDICO DX: HTA / ICC FRACCION DE EYECCION PRESERVADA / INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA . -MEDIDAS GENERALES . -DIOVAN 80 MG DIA . -CORBIS 2.5 MG DIA . -GLUCOVANCE 500 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -DIPEMINA 1000 MG DIA SE LE MANDA EXAMENES DE LABORATORIOS PARA EL MES DE MAYO , IMPORTANTE : REVISAR PERFIL TIROIDEO , ID : MIXEDEMA . 22/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS , ANTIDIABETICOS NO LOS ESTA TOMANDO PORQUE LE PRODUCE DOLORES ARTICULARES , RAZON POR LO QUE TOMA IRREGULARMENTE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAMA LA ATENCION . PA; 114/68 MMHG ---FC: 62X----PA:124/64 MMHG ----FC: 66X----SO2: 98% ---HGT: 94 MG/DL---PESO: 112 KG . DX: HTA - DM II -MEDIDAS GENERALES -TRAER EXAMEN DE LAB , RECETAS , ESTUDIOS PARA CONCIDERAR INDICAR - BETALOC ZOC 50 MG - CARVEDILO 25/12.5 MG - SUGANON 5 MG DIA , CONCIDDERAR SOLICITAR PERFIL TIROIDEO Y DEMAS ESTUDIOS . 25/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , TRAE SOLO EXAMENES DE LAB , DONDE LA HG GLICOSILADA ESTA FUERA DE RANGO , RESTO NORMAL . PA: 113/71 MMHG ---FC: 79X---SO2: 97% . SE INDICA CARVEDIL D 25/12.5 MG DIA , EXAMENES DE LAB , GLUCOSA , HG GLICOSILADA , PARA ROTAR DE ANTIDIABETICO A JARDIANCE 12,5 MG / FORXIGA 10 MG . 30/10/2023 PACIENTE ACUDE CON RESULTADO DE LAB, HB GLICOSILADA SE MANTIENE EN RANGO -- PA: 100/60 MMHG ---FC: 77X----SO2: 97% -- SE INDICA QUE CONTINUE CON EL CARVEDIL D 25/12,5 MG DIA , SE AGREGA JARDIANCE 12.5 MG , INICIAR CON 1/2 COMP AL DIA , PROXIMO CONTROL CONCIDERAR AGREGAR ESTATINAS . 03/01/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFIERE QUE 1 SEMANA ANTES DE REGRASAR DE LOS EEUU PRESENTA MAREO , AL MOMENTO TIENE MAS 10 DIAS QUE REGRESO , IGUAL MANTIENE MAREO PERO DE MENOR INTENSIDAD , SEGUN ELLA LO ATRIBUYE AL CARVEDIL POR LO QUE LO SUSPENDIO YA 1 SEMANA , PERO IGUAL MANTIENE EMAREO , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . REFIERE QUE EN CIERTAS OCACIONES DE LE ACELERA EL CORAZON . PA: 99/64 MMHG ---FC:76X---PA: 98/61 MMHG ---FC:74 X ---SO2: 96%---PESO: 110.5 KG . DX: HTA - DMII -MEDIDAS GENERALES -CONTINUAR CN ZIAC 5 MG DIA -JARDIANCE 12.5 MG LO TOMA PASANDO 1 DIA . -EXAMENES DE LAB , CONCIDERAR DEJAR ESTATINAS , CLOPIDROGEL . 09/01/2024 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION ENZIMAS HEPATICAS ALTERADA QUE YA VENIA CON ALTERACION, IVU . PA: 107/68 MMHG ---FC: 80X--SE RECETA - LITAREX 750 MG DIA POR 7 DIAS . CONTROL EN 6 MESES . 24/09/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFIERE QUE INTERCURIDO CON 2 VISITAS A MEDICO , SE LE INDICO EXAMENES DE LAB , IGUAL PERSISTE ELEVADAS LA ENZIMAS HEPATICAS , LLAMA LA ATENCION EN EL PRIMER EXAMEN ACIDO URICO ELEVADO Y LUEGO NORMAL, GLUCOSA Y HB GLICOSILADA FUERA DE RANGO, PACIENTE NO TOMA ANTIDIABETICO DE MANERA CORRECTA , ESTA TOMANDO PARA LA PRESION OLMESARTAN ?? INDICADO POR EL DR.PALAGUACHI. PA:110/67 MMHG ----FC:68X---PA: 108/65 MMHG ---FC: 68X----SO2: 98% ---PESO: 114.5 KG---TALLA: 154 CM ---IMC: 48 . EKG : SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR . DX: HTA- DMII - HEPATOPATIA EN ESTUDIO . -MEDIDAS GENERALES -BETALOC ZOK 50 MG DIA 8 AM. -GLUCOCID 500 MG CADA 12 H , PACIENTE RELATA QUE QUIERE TOMARSE 1000 MG UNA SOLA TOMA , SE LE DICE QUE SI AL ALMUERZO . -FUROSEMIDA 40 MG PRN . -BIDICA TAB 3 VECES AL DIA POR 3 MESES -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB - CONTROL ANTES DE SU VIAJE A EEUU . 31/10/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑDA DE SU HIJA , TRAE EXAMENES DE LAB , GLUCOSA Y HB GLICOSILADA FUERA DE RANGO , BNP NORMAL , POR LO QUE SE ROTA DE ANTIDIABETICO , EL PROXIMO LUNES VIAJA A LOS EEUU . PA: 128/85 MMHG ---FC: 83X----SO2: 96% --- DX: HTA - DMII - HEPATOPATIA EN TTO . -MEDIDAS GENERALES - DIAPRESAN 80/12.5 MG DIA 8 AM -JANUMET 50/850 MG DIA AM -CONTINUAR CON BIDICA TAB 3 VECES AL DIA . -REFIERE QUE IGUAL TIENE EL RESTO DE MEDICAMENTOS COMO , ZIAC , CARVEDIL D , BETALOK , CORENTEL , QUE LOS TOMA ALTERNANDO -CONTROL EL LUNES PARA TOMA DE PA , PESAR A LA PACIENTE , INDICAR IC A GASTRO . 04/11/2024 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA , HOY TOMO EL BETALOK ZOK 50 MG , PA: 116/71 MMHG ---FC: 75X---PA:115/65 MMHG ---FC: 78X---SO2: 98%, REFIERE DOLOR PARADORSAL IZQUIERDA POR LO QUE SE INDICA TENSIFLEX TAB 1 CADA 8 H . 19/05/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA PARA CONTROL, INTERCURRIO CON CONSULTA CON DIABETOLOGO, EL MISMO QUE LE INDICA JARDIANCE DUO 12.5 /1000 MG DIA , DAFLON 500 MG CADA DIA , COMPLEJO B CADA DIA, RAQUIFENOL 200 MG CADA SEMANA , TRAE EXAMEN DE LAB CON MAL CONTROL METABOLICO, HG GLICOSILADA DE 12 . PA: 117/72 MMHG ---FC: 68X---PA: 126/76 MMHG ---FC: 67X---PA: 126/74 MMHG ---FC: 69X---SO2: 95 % ---PESO: 107 KG EKG: SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR . SE INDICA ODASEN PLUS 500/50 MG CADA 12 H , CONTROL EL VIERNES. 23/05/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , REFEIRE EL ANTIDIABETICO QUE SE LE RECETO LE A CAIDO BIEN , PACIENTE ESTABLE , PA: 120/71 MMHG ---FC: 72X---PA: 118/69 MMHG ----FC: 69X--- HGT: 129 MG/DL . SE INDICA MANTENER TOMANDO EL BETALOC ZOK 50 MG CADA DIA , ODASEN 50/1000 MG DIA , SE DA ORDEN DE EXAMENES PARA 3 MESES, HG GLICOSILADA. 03/12/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL, REFIERE QUE INTERCURRIO CON VISITA A ECUACUBA HACE 3 MESES POR PRESENTAR MANCHAS Y RECEQUEDAD DE SUS EXTREMIDADES INFERIORES, SE LE INDICA EXAMENES DE LAB , SE MEDICO CON TELMISAR H 80/12,5 MG TOMO POR UNOS DIAS, LE CAYO MAL, MANTIENE TOMANDO BETALOC ZOK 50 MG DIA, ZIAC 2.5 MG DIA , ODASEN PLUS 50/1000 MG DIA QUE LE A CONTROLADO BIEN, LE A BAJADO LA HB GLICOSILADA, ACUDE PORQUE PRESENTA PALPITACIONES EN CIERTAS INSTANCIAS, VIVE EN CONSTANTE ESTRES POR EL LUGAR DONDE VIVE, ESTA SIEMPRE ASUSTADA, AL MOMENTO ESTABLE, EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU EDEMA DE EXTREMIDADES QUE NO DEJA FOVIA, A NIVEL PULMONAR NO PRESENTA RUIDOS AGREGADOS. PA: 120/65 MMHG ---FC: 72X----PA: 117/68 MMHG ---FC:76X----SO2: 96% ---PESO: 114 KG---TALLA: 154 CM ---IMC: 48 . ---HGT: 162 MG/DL. DX: HTA - DMII - OBESIDAD- ICC ?? -MEDIDAS GENERALES -BETALOC ZOK 50 MG DIA -ZIAC 2.5 MG DIA , PREGUNTAR SI ESTA TOMANDO LAS 2 JUNTAS -ODASEN PLUS 50/1000 MG DIA -EXAMEN DE LAB, BNP , CONTROL . 05/12/2025 PACIENTE ACUDE CON RESULTADO DE BNP QUE SE ENCUENTRA ACEPTABLE, REFIERE QUE CUANDO TOMA ZIAC PRESENTA CIERTA REACCION, LO RELACIONA A LA HCT, PACIENTE ESTABLE PA:108/68 MMHG ---FC: 77X----PA:108/68 MMHG ---FC: 70X---- DX: HTA- DMII- OBESIDAD- INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA- MANCHAS EN PIERNAS ??? -MEDIDAS GENERALES -BETALOC ZOK 50 MG DIA AM -CARVEDIL 25 MG DIA PM -ODASEN PLUS 50/1000 MG DIA AL ALMUERZO -CILOSTAZOL 100 MG DIA -PERIVASC 1G DIA -CONTROL EN 3 MESES . .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: VICENTA GUADALUPE MURILLO GAVILANEZ , Edad: 70 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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