Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: CLARA PASTOIZACA VARAS BAJAÃ‘A-HTA
Celular:
Ciudad: NARANJITO
Fecha registro: 2023-10-26 04:58:18
Cedula o ID: 0906652003
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1942-08-08
Edad : 83Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: BUCAY- NARANJITO
Teléfono : 0989548974
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 25/10/2023 -HTA DESDE HACE MAS DE 25 AÃ‘OS , TOMO LOSARTAN 100 MG DIA , ACTUAMENTE IRBESARTAN 300 MG INDICADO POR CARDIOLOGO . -TOS CRONICA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 25/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO E HIJA , YERNO , PARA VALORACION CV , EN PRIMERA INSTANCIA POR VALORADO POR CARDIOLOGO , POR PRESENTAR DOLOR DE LA REGION POSTERIOR DEL TORAX QUE IRRADIA HACIA ADELANTE , SE EXACERBA CON LA TOS Y LA RESPIRACION PROFUNDA DE 15 DIAS DE EVOLUCION , FUE VALORADA CON RX DE TORAX , SE CAMBIA DE ANTIHIPERTENSIVO A IRBESARTAN 300 MG , SE DEJA XUMER 90 MG DIA , MDPA , TRAE PRESIONES IGUAL FUERA DE RANGO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFEIRE AUN EL DOLOR DE LA ESPALDA , EXAMEN FISICO, LLAMA LA ATENCION SU FRAGILIDAD DE SU PIEL , SE HACEN HEMATOMAS CON FACILIDAD : CORAZON - R1,R2 SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO MITRAL , PULOMNES- BMV RALES DISEMINADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA + . TRAE EXAMENES DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION , IVU , GLUCOSA FUERA DE RANGO , EN UN EXAMEN ANTERIOR YA PRESENTO GLUCOSA ALTA . PA : 186/97 MMHG ---FC: 80X---PA: 185/86 MMHG ---FC: 76X---TENSIOMETRO DE LA PACIENTE- PA: 200/82 MMHG --80X---PA: 200/83 MMHG ---FC: 84X-- S03: 97% --PESO: 76.2 KG--TALLA: 147.5 CM ----IMC: 35 - EKG: COMPATIBLE CON HVI ECOCARDIO : HVI LEVE , SIN TRATORNOS DE LA MOTILIDAD PARIETAL ? , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AI AUMENTO LEVE DE TAMAÃ‘O 28 , CAVIDADES DERECHAS NORMAL , DOPPLER COLOR , FLUJO TURBULENTO DE LA VALVULA MITRAL CON PISA DE 0.5 CM COMPATIBLE CON ESTENOSIS MODERADA A SEVERA DE LA VALVULA MITRAL . DX: HTA -NEUMOPTIA - ESTENOSIS MITRAL - PRE-DIABETES A ESTUDIAR . -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 10/320/12.5 MG DIA , COMENZAR CON LA 1/2 DIA -CARVEDILOL 25 MG , 1/2 AL DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -LEVOFLOXACINO 750 MG DIA POR 7 DIAS -MARTESIA 25 MG , 3 VECES AL DIA . -CONTROL EL MARTES , CONCIDERAR INYECTAR DEXAMETASONA , OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO . 31/10/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA YERNO , REFEIRE QUE SE SIENTE ALGO MEJOR , MANTIENE IGUAL SU DOLOR DE TORAX ANTERIOR QUE ES CAMBIANTE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . DURANTE LA SEMANA ME COMENTA POR WASAP QUE SU PRESION ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA POR LO QUE SE INDICA SUSP HASTA ACUDIR A CONTROL . PA; 114/72 MMHG ----FC: 63X----PA; 109/66 MMHG ---FC:63X.. SO2: 97% . DX: HTA -NEUMOPTIA - ESTENOSIS MITRAL - PRE-DIABETES A ESTUDIAR . -MEDIDAS GENERALES -MANTENER SUSP ANTIHIPERTENSICO , COMENZAR CON IBESARTAN 300 MG , CON LA MITAD , LUEGO SUBIR SEGUN RESPUESTA ANTIHIPERTENSIVA . -CARVEDILOL 25 MG , 1/2 AL DIA -FUROSEMIDA 1/2 MG DIA -LEVOFLOXACINO 750 MG DIA POR 7 DIAS COMPLETAR TTO -MARTESIA 25 MG , 3 VECES AL DIA COMPLETAR TTO -BENEURIL 300 MG DIA -NEUROBIO 10000 AMP IM CADA 3 DIAS . -CONTROL AL MES . 14/11/2023. PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y NIETA PARA CONTROL , REFIERE QUE DESDE EL DOMINGO DE LA SEMANA PASADA SE LE EMPEZO A EDEMATIZARSE LAS PIERNAS POR LO QUE SE ME COMUNICO VIA WASAHP Y SE LE INDICA LASIX A TOMAR 2 VECES AL DIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO, HASTA ACUDIR AL CONTROL , PACIENTE ACUDE CUANDO SE FUE LA ENERGIA ELECTRICA . PA: 180/95 MMHG ---FC: 62X ---PA: 175/88 MMHG ---FC:62X----PA:181/96 MMHG ---FC:62 X ---SO2: 96% . SE CITA A LA PACIENTE PARA LA TARDE , QUE SE MONITOREE LA PRESION- PA:115/62 MMHG ---FC: 61X---PA: 121/67 MMHG ---FC:62X---REFIERE QUE EL DOLOR DE PECHO ES CAMBIANTE Y QUE LE DUELE A VECES MAS AL LADO DERECHO , AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE CREPITANTES BIBASALES , EDEMA DE EXTREMIDADES + , TRAE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA IVU , BNP NORMAL . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE CARVEDILOL A 25 MG DIA , FUROSEMIDA A 1 TAB CADA DIA, AUMENTAR DOSIS SEGUN DIURESIS , CLAVINEX DUO CADA 12 H POR 7DIAS , SI LA PA AUMETA INICIAR CON 1/2 TAB DE IRBESARTAN 150 MG , CONTROL AL MES . 09/04/2024 PACIENTE ACUDE TRAIDA POR SU HIJO Y NIETA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SU PA A ESTADO CON TENDENCIA AL ALZA , ESTA TOMANDO SOLO EL PLENACOR 50 MG . PA: 164/91 MMHG ---FC: 61X----PA: 156/86 MMHG ---FC: 59X ----PA: 162/99 MMHG ----FC: 61X-----SO2: 96 %--- DX: HTA - ESTENOSIS MITRAL - PRE-DIABETES A ESTUDIAR . -MEDIDAS GENERALES -IBESARTAN 150 MG CADA DIA 8AM -PLENACOR 50 MG DIA 8 AM . -EXAMENES DE LAB ? - CONTROL . VIGILAR OPTIMIZADO EL TTO HTA . 18/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION EL ACIDO URICO ELEVADO, BNP ELEVADO , IVU , REFIERE QUE SOLO A ESTADO TOMANDO EL PLENACOR , DESDE AYER EMPEZO A TOMAR IRBETIAZID 300/12.5 MG LA MITAD , PORQUE LA PRESION ESTABA ALTA Y LE COMENZO A DOLER LA CABEZA , AL TOMAR LA MITAD , DISMINUYO LA SINTOMATOLOGIA , PACIENTE AL MOMENTO CURSANDO CUADRO RESPIRATORIO CON TOS , CONGESTION DESDE HACE 4 DIAS . EXAMEN FISICO : CREPITANTES AISLADOS MAS ACENTUADO EN LADO IZQUIERDO , EDEMA DE EXTREMIDADES: + . PA: 172/108 MMHG ----FC:88X----PA: 176 MMHG ---FC: 84X ---PA: 167/100 MMHG ----FC: 84X----SO2: ?? DX: HTA - ESTENOSIS MITRAL - HIPERURICEMIA - ICC - IVU . -MEDIDAS GENERALES . -IRBETIAZID 300/12.5 MG DIA 8 AM -PLENACOR 50 MG DIA 8 AM -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO . -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15:00H -LITAREX 750 MG DIA POR 7 DIAS -CONTROL EN 3 MESES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: CLARA PASTOIZACA VARAS BAJAÃ‘A-HTA , Edad: 83Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r