Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: HORTENCIA DE JESUS URGUILES RICAURTE- HTA
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2023-09-22 14:57:10
Cedula o ID: 0911428895
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1953-06-01
Edad : 72Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0990721978
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 18/03/2022 -HTA DE LARGA DATA , TOMA LOSARTAN LASANTE 50 MG DIA , PLENACOR 50 MG DIA . -CIRUGIA DE TIROIDES POR POSIBLE CA , TOMA CALCIO . -T DEL SUEÃ‘O , TOMA DESDE HACE ALGUN TIEMPO ANSIETIL CADA NOCHE PARA CONCILIAR EL SUEÑO, QUE DEJA DE TOMAR POR CIERTO TIEMPO . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 18/03/2022 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE PA: 123/68 MMHG ---FC: 73X---PA: 123/67 MMHG ---FC:73X--- SO2: 97% --PESO: 58.5 KG --TALLA: 148CM--IMC: 26 EKG : ARRITMIA RESPIRATORIA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG DIA -PLENACOR 50 MG DIA -IC A ENDOCRINOLOGO 22/09/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , FUE VALORADA EN PRIMERA INSTANCIA POR LA DRA. OBSTETRIZ POR PROBLEMAS GINECOLOGICOS , SE LE REALIZO EXAMENES DE LAB , SE LE ENCONTRO IVU , SE LE TRATO CON ANTIBIOTICOS VIA ORAL Y IM AMIKIN , LA PACIENTE AL CONTINUAR CON SINTOMATOLOGIA DE RETENCION URINARIA , DOLOR LUMBAR , EDEMA DE EXTREMIDADES , FUE DERIVADA A UROLOGIA , AL MOMENTO EN TTO CON DOLOMEDOX AMP IM PASANDO 1 DIA , ARCOXIA CADA DIA , LIPARON 40 MG DIA , CRESTOR . UVAMIN , MAXIDER A NIVEL LOCAL VAGINAL . PACIENTE ACUDE POR PA ALTA , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION LEVE EDEMA DE EXTREMIDADES , ELLA REFIERE COMO QUE LA TIENE PESADAS , LOS EXAMENES LLAMA LA ATENCION LOS TRIGLICERIDOS ALTOS . PA: 169/78 MMHG ---FC: 50X--PA: 176/75 MMHG ---FC: 43X----PA: 182/77 MMHG ---FC: 50X---SO2: 98% ---PESO: 55 KG ---TALLA: 147 CM --IMC: 25 EKG: EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES ECOCACRDIO : HVI LEVE , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , IM , IT LEVE . DX: HTA - CIRUGIA DE TIROIDES - DISLIPIDEMIA -IVU - DISPEPSIA . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX 20 MG CADA DIA 8 AM -NABILA 5 MG 1/2 CADA DIA 8 AM -ZURCAL 40 MG CADA DIA EN AYUNAS -ENTEROGERMINA PLUS , 3 VECES AL DIA - TIENE PENDIENTE EXAMENES DE LAB DADO POR UROLOGO , RX DE TORAX , UROGRAMA ESCRETORIO . -CONTROL EL LUNES - TRAER TENSIOMETRO . 25/09/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR , CON LA PARTICULARIDAD QUE PRESENTA HEMORROIDES EXTERNAS . PA: 142/64 MMHG ---FC:53 X---PA: 142/72 MMHG --FC: 54X---PA: 143/70 MMHG ---FC: 54X---SO2 : 98 % - SE INDICA MANTENER TTO , APLICAR HEMOR POMADA , NIKZON CAP 3 VECES AL DIA , CONTROL 1 MES . 24/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , FUE VALORADO POR UROLOGIA , LUEGO DE LA UROTAC , SE LE INDICO TTO CON COMBINACION DE ATIBIOTICOS POR IVU - PA: 119/65 MMHG ---FC: 55X----PA: 118/63 MMHG ----FC: 59X ----SO2: 98% - SE INDICA MANTENER TTO CON ILTUX 20 MG DIA , NABILA 2,5 MG DIA , CONTROL EN 6 MESES , PARA REALIZAR EKG. 21/01/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO, EL MISMO QUE ME LLAMO LA NOCHE ANTERIOR YA QUE SU ESPOSA PRESENTO DOLOR EN FRANCO DERECHO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA , SE LE INDICA LA ATENCION PARA HOY , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , DESDE HACE 3 SEMANAS PRESENTO CUADRO DIARREICO QUE LE DURO 2 SEMANAS , LOS PRIMEROS DIAS DE ENERO/2024 ACUDIO A SU UROLOGO SE LE RECETO ANTIBIOTICOS POR ALTERACION DEL UROCULTIVO , SE LE INDICO TTO PARA SU CUADRO DIARREICO , A DEMAS SE LE INDICO SUERO MAS VITAMINAS , RELATA QUE CUANDO SE LE APLICO LA PACIENTE SE EDEMATIZO , DESDE HACE UNOS DIAS PRESENTA GRAN DOLOR EN REGION FLANCOS MAS ACENTUADO EN LADO DERECHO , AL EXAMEN FISICO PUÃ‘O PERCUCION + , PUNTOS URETERALES + COMPATIBLE CON IVU , A PERDIDO PESO POR LO ANTES MENCIONADO . TRAE ESTUDIOS YA REVISADOS . PA: 114/64 MMHG ---FC: 79X----PA: 105/61 MMHG ---FC:78X----SO2: 97% ---PESO: 52.5 KG ---T: 35ÂªC . SE SOLICITA ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL , EXAMENES DE LAB - SE INDICA : ROWATINEX TAB 1 CADA 8H , BUPREX FLASH 600 MG CADA 8H , DEXAMETASONA 8 MG IM . CONTROL MAÑANA . 22/01/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON ECO RENAL NORMAL . EXAMENES DE LAB QUE REPORTA IVU . -SE INDICA ACROCEF 1 G IM CADA DIA POR 3 DIAS -LEVOFLOXACINO 750 MG DIA POR 7 DIAS -GINIWA V CADA DIA POR 14 DIAS -ETRON OVULOS CADA NOCHE POR 7 DIAS -SE RECETA A SU ESPOSO FLUCONAZOL 150 MG UNA DOSIS -CONTROL EN 3 DIAS . 16/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE ANTES DEL FALLECIMIENTO DE SUS HIJO HACE 2 MESES , YA VENIA PRESENTANDO CIERTAS MOLESTIAS PRECORDIALES , POSTERIOR A SU MUERTE DICHAS MOLESTIAS HAN AUMENTADO EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIENTE MAYOR ANGUSTIA, CANSANCIO , CON DOLOR DE PECHO, TIPO OPRESION , AL MOMENTO ESTABLE , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION .REFIERE A DEMAS DOLOR DE EXTREMO DISTAL DE LA ARTICULACION DEL DEDOS MAS ACENTUADO EN DEDO MEDIO MANO IZQUIERDA? QUE NO LE DEJA ESTIRAR . PA: 133/68 MMHG ---FC: 56X----PA: 127/67 MMHG ---FC: 57X----PA: 129/69 MMHG ---FC: 59X---SO2: 97%---PESO: 54.5 KG ---TALLA: 147 CM --IMC: 25 . EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES . ECOCARDIO: HVI LEVE, FEY NORMAL , DISUNFUCION DIASTOLICA LEVE, IT LEVE . DX: HTA - T DEL SUEÑO - NEURALGIA . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX 20 MG CADA DIA 8 AM -NABILA 5 MG, 1/2 CADA DIA , POR EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES. -ANSIETIL TAB PRN -MARTESIA 25 MG CADA 12 H -COLCHICINA 0.5 MG CADA 3 VECES AL DIA POR 3 DIAS , 2 VECES AL DIA POR 3 DIAS, CADA DIA POR 3 DIAS . -PROXIMO CONTROL REALIZAR EXAMENES DE LAB . 06/01/2026 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA CONTROL, REFEIRE QUE LA NOCHE ANTERIOR SU PA ESTA CON TENDENCIA AL ALZA, ACUDIO QUE SE LE TOMEN LA PA Y LA ENCONTRARON UN POCO ALTA, A VENIDO PRESENTANDO EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES, Y FACIAL, SU CUADRO DIGESTIVA SE A ASENTUADO CON MAYOR DISPEPSIA, AL MOMENTO ESTABLE, EXAMEN FISICO PRESENTA RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADOS, EDEMA DE EXTREMIDADES + . SU ENDOCRINOLOGA SE LE INDICA DISMINUIR DOSIS DE LEVOTIROXINA A 50 MCG DIA , SE SUSPENDIO CALCION TAB, SE LE INDICA EN SOBRE . PA: 152/86 MMHG ---FC:55X- --PA: 153/82 MMHG ---FC: 53X----PA: 151/77 MMHG ---FC: 55X---SO2: 96% ---PESO: 56 KG ---TALLA: 147 CM ---IMC: 25 . EKG: BRADICARDIA FARMACOLOGICA . DX: HTA - COLOPATIA FUNCIONAL- HIPOTIROIDISMO- S ANSIOSO . -MEDIDAS GENERALES -AUMENTO DOSIS DE ILTUX 40 MG DIA -NABILA 5 MG, 1/2 TAB CADA DIA -AGREGO FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA POR 15 DIAS -SE INDICA QUE TOME ANSIETIL TAB CADA DIA , ELLA VENIA TOMANDO SOLO CUANDO LO NESECITABA . -IC A GASTROENTEROLOGO Y CONTROL PRN . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: HORTENCIA DE JESUS URGUILES RICAURTE- HTA , Edad: 72Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r