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Consulta médica, Paciente: MARIA CECILIA ILLESCAS ORTEGA - HTA -ICC , Edad: 55Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
MARIA CECILIA ILLESCAS ORTEGA - HTA -ICC
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2023-06-20 15:37:51
Cedula o ID:
0301015110
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1970-08-15
Edad :
55Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
0967686518
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
17/06/2023 -ICC EN TTO CON ENTRESTO 100 MG CADA DIA , ALDACTONE 100 MG , CARVEDILOL 25 MG , FUROSEMIDA 40 MG DIA -CINECORONARIOGRAFIA HACE ALGUN TIEMPO -HABITOS: ALCOHOL +++
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
17/06/2023 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADA DE SU HIJA , REFERIDO DEL HOSPITAL PARA REALIZAR VALORACION CARDIOLOGICA , FUE INGRESADA EN DIA DE HOY POR PRESENTAR DOLOR DE PECHO , QUE IRRADIA A BRAZO , CALAMBRES DE EXTREMIDADES INFERIORES , SE LE REALIZO TTO POR SINTOMATOLOGIA CORONARIA , CON ASPIRINA , ATORVASTATINA , ANALGESICOTERAPIA , PACIENTE ACUDE EN AMBULANCIA CON SOPORTE DE OXIGENO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES - TRAE EKG CON SIGNOS DE ISQUEMIA ANTIGUA . PA: 130/44 MMHG -- FC: 87X---PESO ESTIMADO: 80 KG --TALLA: 148 CM - SO2: 99% CON 6 LTS DE OXIGENO , SE INDICA BAJAR FLUJO DE OXIGENO . SE REALIZA ECOCARDIOGRAMA , SE SUGIERE BAJAR DOSIS DE ALDACTONE A 50 MG DIA , BAJAR DOSIS DE ENTRESTO A 50 MG DIA , MANTENER CARVEDILOL 25 MG DIA , AGREGAR ATORVASTATINA 40 MG NOCHE , ASPIRINA 100 MG DIA , FUROSEMIDA SEGUN RESPUESTA . 26/06/2023 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA CONTROL CV , FUE DADA DE ALTA DEL HOSPITAL HACE UNOS DIAS , SEGUN SU HIJA REFIERE QUE SE LE SUSP ENTRESTO , PACIENTE EN ESTADO CONVALECIENTE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . SALIO DEL HOSPITAL CON LAS SIGUIENTES INDICACIONES : LOSARTAN 100 MG DIA , ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA , OMEPRAZOL 20 MG DIA , ENZIMAS DIGASTIVAS DIA , ASA 100 MG DIA . ALZANOX 100 MG DIA PA: 122/91 MMHG ---FC: 89X-- SO2: 99% ----PESO: 65.5 KG ---TALLA: 148 CM EKG - VERIFICAR DX: MIOCARDIOPATIA DILATADA -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 50 MG SEGUN TOLERANCIA AUMENTAR DOSIS A 2 VECES AL DIA -ALDACTONE 25 MG CADA DIA -OMEPRAZON 20 MG EN AYUNAS -CARVEDILOL 25 MG DIA -SINVASTATINA 20 MG POR NOCHE -ASPIRINA 100 MG DIA -ALZANOX 100 MG DIA -CONTROL 16/07/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , REFEIRE QUE SE ENCUENTRA MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO , PRESENCIA SE SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITRAL Y TRICUSPIDEO 4/6 , CAMPS PULMONARES LIMPIOS . PA: 104/77 MMHG ---FC: 81X---SO2: 99%----NO SE PESO ? DX:CARDIOPATIA DILATADA DE POSIBLE ETIOLOGIA ALCOHOLICA , T DEL SUEÑO , NEURALGIA POR DISCOPATIA LUMBAR . -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 5O MG CADA 12 H -CARVEDILOL 25 MG CADA DIA AL ALMUERZO . -ALDACTONE 25 MG CADA DIA 15:00 H -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE . -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -QUETEAPINA 25 MG , 1/2 CADA NOCHE -MARTESIA 25 MG CADA 12 H -ENZIMAS DIGESTIVAS CADA DIA ( DIGESTOTAL) -CONTROL EN 1 MESES , CONCIDERAR BAJAR DOSIS DE FURO , AGREGAR FORXIGA 10 MG DIA , AUMENTAR DOSIS DE CARVEDILOL 25 CADA 12 H , PESAR A LA PACIENTE .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
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Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
