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Consulta médica, Paciente: SANDRA MARIA CALLE CALLE , Edad: 48 Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
SANDRA MARIA CALLE CALLE
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2023-05-18 16:57:16
Cedula o ID:
0301055968
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1978-01-25
Edad :
48 Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
09097449105
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
18/05/2023 -S ANSIOSO -APF: PADRE- HTA MADRE- HTA - DMII
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
18/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE EL DIA DE AYER VISITO MEDICO EN COCHANCAY POR PRESENTAR TOS , CONGESTION . EL MEDICO LE ENCONTRO LA PA ALTA POR LO QUE SE LE MEDICO CON BESARZID 150 MG DIA , PACIENTE AL SABER QUE ES HTA Y AL TOMAR LA MEDICACION , PRESENTO REACCION AL MEDICAMENTO , CON MAYOR ALTERACION DE LA PA Y FC , PACIENTE ACUDE EN LA NOCHE A URGENCIA DEL HOSPITAL TIPO C , DONDE SE LE APLICA AMP EV , SE ADMINISTRA VIA SL UN ANTIHIPERTENSIVO, TUVO UNA MALA NOCHE YA QUE NO CONCILIABA EL SUEÑO . HOY ACUDE A LA CONSULTA , AL EXAMEN FISICO BASTANTE NERVIOSA , MUY PREOCUPADA , RESTO NORMAL . PA: 164/110 MMHG ---FC- 103X---PA: 150/104 MMHG ----FC-103X----PA- 143/100 MMHG ---FC- 100X-- S02: 99% ---PESO_ 62.1 KG ---TALLA- 143.5 CM --IMC: 30 EKG : DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES , CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA . ECOCARDIO : HIPERTROFIA SEPTUN BASAL ?? FUNCION DIASTOLICA ?? . RESTO NORMAL . ID: S ANSIOSO - HTA EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -PROTOLIF TAB 40 MG CADA DIA -EQUIL TAB CADA DIA 8 AM -CONTROL MAÑANA PARA TOMA DE PA , CONCIDERA SOLICITAR EXAMENES DE LAB - SEGUIR CON MDPA . 19/05/2023 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA , REFEIRE CANSANCIO , SENSACION DE FALTA DE AIRE , SI PUDO DORMIR EN LA NOCHE , UN POCO TRANQUILA , ESTABLE . PA: 139/99 MMHG ---FC: 84X----PA: 148/84 MMHG ---FC: 84X --SO2: 99% SEGUIR CON TTO , CONTROL EL LUNES PARA TOMA PA . 21/05/2023 POR VIA WASAP COMUNICA QUE SE SIENTE MAL , MUY ANSIOSA , SU PRESION CON TENDENCIA AL ALTA , POR LO QUE SE INDICA QUE TOMAE QUETEAPINA 25 MG DIA Y CONTROL MAÑANA . 22/05/2023 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , CLINICAMENTE ESTABLE . PA: 128/89 MMHG ---FC: 138/93 MMHG .---FC: 78X------PA: 134/89 MMHG ---FC: 70X---SO2: 99%- ID: S ANSIOSO - HTA EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -PROTOLIF 40 MG DIA -EQUIL TAB CADA DIA EN LA MAÑANA . -QUETEAPINA 25 MG CADA NOCHE . -IC A PSIQUIATRIA - CONTROL EL PROXIMO LUNES , POSTERIOR A LA CONSULTA CON PSIQUIATRIA. 29/05/2023 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PRESION , FUE VALORADA POR PSIQUIATRA SE LE INDICO ALPRAZOLAN 0,5 MG 1/2 POR NOCHE , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 160/107 MMHG ---FC: 85X---PA: 158/100 MMHG ---FC: 80X---PA: 156/100 MMHG ---FC: 77X--- SE INDICA MANTENER TTO CON PROTOLIF , ALPRAZOLAN 0.5 MG 1/2 POR NOCHE , MDPA , CONTROL EL VIERNES PARA TOMA PA . 02/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SU MAMA PARA TOMA DE LA PRESION ARTERIAL , REFIERE QUE ESTOS DIAS A ESTADO BIEN , LIGERO DOLOR DE CABEZA DESDE AYER , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 167/100 MMHG ---FC: 72X----PA: 165/104 MMHG --FC: 74X----PA: 159/97 MMHG ---FC: 70X .. SE MEDICA CON CONVERTAL 100 MG DIA , CONTROL EL PROXIMO VIERNES . 06/06/2023 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA : 157/106 MMHG ---FC: 91X---PA:140/96 MMHG ---FC:89X---PA: 135/93 MMHG ---FC: 81X. CONTINUAR TTO INDICADO . 17/11/2025 PACIENTE ACUDE PARA VAORACION CV, REFIERE EN LOS ULTIMOS DIAS RUBOR FACIAL, CANSANCIO, SENSACION DE FALTA DE AIRE MALESTAR GENERAL, AGUDIZANDO SU CUADRO POSTERIOR AL VIAJE DE SU HIJO, CONTINUA TOMANDO ALPRAZOLAN 0.5 MG 1/2 TAB AL DIA, QUE LE MANTIENE CALMADA, INTERCURRIO CON VISITA A CARDIOLOGA, LA DRA NAULA , HACE MAS DE UN AÑO, LE ENCONTRO EL CORAZON INCHADO, SE LE REALIZO EXAMENES DE LAB, SE LE ENCONTRO UN POCO ANEMICA, SE MEDICA CON ILTUX HCT 40/12.5 MG DIA, NABILA 5 MG 1/2 AL DIA, AL MOMENTO UN POCO ANGUSTIADA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 121/68 MMHG ---FC:109 X---PA: 124/74 MMHG ---FC:109X---SO2: 97% ---PESO: 64.5 KG ---TALLA: 143.5 CM ---IMC:31 . EKG: TENDENCIA A LA TAQUICARDIA DX: HTA - S ANSIOSO - PRE-MENOPAUSIA . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX HCT 40/12.5 MG DIA -NABILA 5 MG 1/2 AL DIA -ALPRAZOLAN 0.5 MG, 1/2 TAB POR NOCHE . -EXAMENES DE LAB , CONTROL .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
