Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: CRISTHIAN ARMANDO VALDIVIESO RODRIGUEZ
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2023-05-16 10:16:47
Cedula o ID: 0941117566
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1986-07-10
Edad : 39Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0988646221
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 13/05/2023 -DISLIPIDEMIA (HIPERTRIGLICERIDEMIA) DE LARGA DATA , LLEGANDO SOBRE LOS 400 . -S ANSISOS , TOMA PASINERVAL , VALERIANA 20 GOTAS DIA . -HERNIA UMBILICAL . -RINITIS VASOMOTORA , USA FRECUENTEMENTE SUERO FISIOLOGICO- EN OCASIONES AFRIN GOTAS . - T DEL SUENO, SE LE INDICO QUETEAPINA 25 MG , LO TOMA 1 CADA NOCHE DE MANERA IRREGULAR . -APF: PADRE: FALLECIO IAM - TIO IGUAL IAM MADRE: NO REFIERE . -PACIENTE IESS .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 13/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , SU TRABAJO ES DE ASESOR TECNICO DE BANANO , REFIERE QUE SU CUADRO CLINICO COMENZO DESDE EL AÑO PASADO , LO RELACIONA POSTERIOR A LA INGESTA QUE COMIO UN PESCADO QUE LO TENIA CONGELADO , PRESENTO REACCION ALERGICA , SE PUSO ROJO , TAQUICARDICO , POR LO QUE ACUDIO AL SEGURO , SE LE ATIENDE Y DIAGNOSTICA COMO UN CUADRO DE INTOXICACION ALIMENTARIA , QUE SE LE TRATA APLICANDOLE SUEROS, A TODO ESTO SUMA LA MUERTE DE SU PAPA QUE LE AFECTO SIGNIFICATIVAMENTE , POSTERIOR A TODO ESTO A VENIDO PRESENTADO REPENTINAMENTE CUADROS DE ANGUSTIA , AGITACION , SENSACION DE FALTA DE AIRE , SIENTE COMO UNA SENSACION QUE INICIA EN EL CORAZON COMO UN VACIO , POR LO QUE A VUELTO A CONSULTAR AL SEGURO DONDE LE REALIZAN EKG Y EXAMENES DE LAB , ESTA SINTOMATOLOGIA A VENIDO PRESENTANDO 3 VECES A LA SEMANA , RAZON POR LO CUAL A VENIDO TOMANDO TRANQUILIZANTES NATURALES . AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU PESO , RESTO NORMAL . PA: 131/84 MMHG ---FC: 80X----PA: 128/86 MMHG ---FC: 80X-----PA: 131/80 MMHG ---FC: 78X----SO2: 97% ---PESO: 119 KG --TALLA: 167 CM ---IMC: 42 EKG : HBAI ECOCARDIO : HIPERTROFIA SEPTUN BASAL , RESTO NORMAL . ID: S ANSIOSO - HTA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -PASSINERVAL GOTAS , 20 GOTAS DIA . -EXAMENES DE LAB , MDPA - CONCIDERAR COLOCAR MAPA . 03/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL CV , REFIERE QUE HOY EN LA MADRUGADA PRESENTO DOLOR DE PECHO , SENSACION DE FALTA DE AIRE - REFIERE QUE EN EL SEGURO SE LE REALIZO EXAMENES DE LAB , TRIGLICERIDOS 210- COLESTEROL -N , SE LE ENCONTROL TSH ALTERADA POR LO QUE SE MEDICO , ESTA TOMANDO METFORMINA POR INSULINO RESISTENCIA . PA: 134/81 MMHG ---FC:84X---PA: 130/80 MMHG ---FC: 90X---PA: 140/79 MMHG ---FC: 87X---SO2: 97% --PESO: 121 KG - EKG : HBAI ECO: HVI SEPTAL BASAL - IT IM FISIOLOGICA - ID: HTA A ESTUDIAR - INSULINO RESISTENCIA - HIPOTIROIDISMO -MEDIDAS GENERALES -METFORMINA -EUTIROX -SE SOLICITA NUEVOS EXAMENES DE LAB -CONTROL 12/12/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA NUEVA VALORACION CV , TODO ESTE TIEMPO A INTERCURRIDO CON CUADROS DE ANSIEDAD , ACUDIO A LA CONSULTA CON EL DR. JUAN DIEGO , SE LE INDICA EXAMENES DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION ELEVACION DE ACIDO URICO 14 MG/DL , IGE CON VALOR DE 1000 , DENTRO DE LOS TTO INDICADO SE LE MEDICA CON GLOVAL GOTAS , REFIERE QUE DEJO DE TOMAR LA METFORMIA , EUROTIROX . PACIENTE DUERME 2 HORAS MAS CON EL GOVAL , MANTIENE SU CUADRO DE ANSIEDAD ASOCIADO A PANICO YA QUE TIENE MIEDO POR LA DELINCUENCIA Y ESTORCIONES QUE ESTA PASANDO EL PAIS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PRESENTA CONGESTION NASAL POR LO QUE APLICA CONSTANTEMENTE SUERO FISIOLOGICO , RESTO NORMAL . PA: 131/80 MMHG ---FC: 84X----PA:125/77 MMHG ---FC: 86X ----PA: 122/79 MMHG ---FC: 84X---SO2: 97% --PESO: 122 KG . EKG : SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO A LOS ANTERIORES ECOCARDIO : HIPERTROFIA SEPTUN BASAL , RESTO NORMAL . ID: S ANSISO - OBESIDAD MORBIDA - HTA EN ESTUDIO - RINITIS VASOMOTORA ? -MEDIDAS GENERALES -EQUIL TAB 1 CADA 12 H -CONTINUAR CON TTO ACTUAL DEL DR. JUAN DIEGO -IC A OTORRINO - PSIQUIATRIA - MDPA . EN LO POSTERIOR COLOCAR MAPA . 26/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA Y SU PEQUEÃ‘O HIJO , REFIERE QUE A INTERCURRIDO PON CONTAGIO DE DENGUE QUE LO POSTRO EN LA CAMA POR UNOS DIAS, LUEGO SE COMPLICO CON SU CUADRO DE RINITIS QUE LLEGO A USAR AFRIN GOTAS , ACUDIO DONDE EL DR. JUAN DIEGO , SUGIRIO USO DE ANTIHIPERTENSIVO, SE SOLICITO EXAMENES DE LAB , LUEGO ACUDIO DONDE EL DR. BERMEO , SE LE REALIZO ECO ABDOMINAL , NORMAL , EN ESTOS DIAS A PRESENTADO INCONES AL PECHO QUE LE PREOCUPA , REFIERE QUE SE SIENTE MUY ESTRESADO EN SU TRABAJO, SIENTE COMO QUE ANDA PERSEGUIDO , TEME QUE LE VAYAN A SECUESTRAR Y ROBAR , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , SE NOTA MUY NERVIOSO , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU OBESIDAD . PA: 140/69 MMHG ---FC: 93X---PA: 137/73 MMHG ---FC: 97X----PA:144/83MMHG ---FC: 95X-- LUEGO DEL EKG SE TOMA PA : 144/89 MMHG ---FC: 103X ---SO2: 95% ---PESO: 124.5 KG ---TALLA: 167CM ---IMC: 44 X-- EKG : HBAI ECO: HIPERTROFIA SEPTUN BASAL RESTO NORMAL . DX: HTA A ESTUDIAR - S ANSIOSO -RINITIS VASOMOTORA . -MEDIDAS GENERALES -QUETEAPINA 25 MG CADA NOCHE . -TIENE HORA MAÑANA CON OTORRINO . -EXAMENES DE LAB -PERFIL TIROIDEO - CONTROL . 09/08/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADO DE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION ELEVACION DE LOS TRIGLICERIDOS, PERFIL TIROIDEO NORMAL, GLUCOSA NORMAL DESCARTANDO INSULINO RESISTENCIA . PA: 141/73 MMHG ----FC: 78X---PA: 141/73 MMHG ----FC: 81X----PA: 134/69 MMHG ---FC: 80X--- SE INDICA TOMAR QUETEAPINA , CAMBIO ESTILO DE VIDA , CONCIDERAR COLOCAR MAPA PARA CONFIRMAR Y/O DESCARTAR HTA . 10/10/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE MODIFICO SU ESTILO DE VIDA, EN CIERTAS CIRCUNSTANCIAS A TENIDO MOLESTIAS DE BRAZO IZQUIERDO COMO AMORTIGUAMIENTO , REFIERE QUE ESTA TOMANDO PRODUCTOS ONNILINE, QUE LE MANTIENE ESTABLE , NO SE MONITOREA LA PA TODOS LOS DIAS , SI SE TOMO LA PA CIERTOS DIAS QUE NO PASO DE 140 MMHG DE SISTOLICA , A DEMAS REFIERE QUE NO QUIERE TOMAR MEDICAMENTOS Y CONSULTA SOBRE DE REALIZARSE TTO QUIRURGICO PARA BAJAR DE PESO CON COLOCACION DE BALON GASTRICO , PACIENTE ESTABLE , NERVIOSO , LLAMA LA ATENCION SU EXAGERADO PESO . ACUDIO A OTORRINO SE LE INDICO UNAS INHALADORES PERO DE NUEVO COMENZO A SENTIR MOLESTIAS DE CONGESTION. PA: 142/73 MMHG ----FC: 83X----PA: 132/84 MMHG ---FC: 89X----PA: 140/86 MMHG ---FC: 86X----SO2: 98%---PESO: 128 KG ---TALLA: 167 CM ---IMC: 45 . DX: RINITIS ALERGICA - OBESIDAD - S ANSIOSO - HTA EN ESTUDIO . -MEDIDAS GENERALES -EZENTIUS 10 MG CADA DIA AM -QUETEAZIC 25 MG CADA NOCHE -CONTROL 1 MES PARA VERIFICAR SU PESO . SEGUIENTO DE PRESIONES , CONCIDERAR COLOCA MAPA . 19/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFEIRE QUE CON LA QUETEAPINA SE MANTIENE BIEN POR LAS NOCHES , EL EZENTIUS NO LO ESTA TOMANDO PORQUE LE CAYO MAL, SE A SENTIDO MEJOR , NO HA SENTIDO ESAS PALPITACIONES . PA: 138/85 MMHG ---FC: 75X----PA: 136/76 MMHG ---FC: 65X----SO2: 97%---PESO: 126 KG--TALLA: 167CM ---IMC: 45 . EKG : PRESENCIA DE CAMBIOS ELECTRICOS , CON ESTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES . SE INDICA MANTENER TTO CON QUETEAPINA , SE RECETA MOMETASONA PARA LA CONGESTION NASAL . CONTROL EN 6 MESES. 30/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE POSTERIOR A LA INGESTA DE UNA PARRILADA Y CONSUMO DE CERVEZAS EL DIA SABADO , PRESENTA DISPEPSIAS , MOLESTIAS AL PECHO , ACUDIO AL SEGURO , RESCATO SU EXAMEN DE LAB DONDE PRESENTA TRIGLICERIDOS DE 600 MG/DL, EN EL SEGURO SE LE INDICO ATORVASTATINA 80 MG CADA DIA , NERVINETAS , PACIENTE ESTABLE , REFIERE QUE CONTINUA CON MOLESTIAS DIGESTIVAS . PA: 145/87 MMHG ---FC: 83X----PA: 136/94 MMHG ---FC: 82 X----PA:145/89 MMHG ----FC: 83X----SO2: 97% ---PESO: 127.5 KG . EKG: HBAI . DX: RINITIS VASOMOTORA - S ANSIOSO - OBESIDAD MORBIDAD - HIPERTRIGLICERIDEMIA- HTA EN ESTUDIO - TRANSGRESION ALIMENTARIA . -MEDIDAS GENERALES -ENDIAL DIGEST , ANTES DE COMIDAS . -QUETEAPINA 25 MG , 1/2 POR NOCHE . -NORTRICOL 200 MG CADA NOCHE . -OMEGA 3 , 3 VECES AL DIA -PROXIMO CONTROL , INSISTIR QUE DEBE MANTENER CONTROLANDO SUS TRIGLICERIDOS, CON FARMACOS , REGIMEN , CONTROLARSE CADA 3 MESES . 14/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJO, ACUDE A VALORACION CV , REFIERE QUE SIEMPRE CUANDO COME COMIDA PESADAS SE LE INCHA EL ESTOMADO Y COMIENZA A ERUPTAR , ANTES DE LA CONSULTA VINO COMIENDO COPIOSAMENTE, PRESENTANDO DISPEPSIAS, REFIERE QUE TOMA PRODUCTOS ONLINE, TOMANDO OMEGA 3 , NORTRICOL TOMO POR 2 MESES, LA QUETEAPINA TOMA ENTERA Y DESCANSA BIEN. PACIENTE NO HACE NADA PARA BAJAR DE PESO, CON EL FRIO DEL AC DE SU CASA AUMENTA MAS LA CONGESTION NASAL. PA: 142/77 MMHG --FC: 81X---PA: 138/80 MMHG ---FC: 83X---PA: 147/78MMHG ---FC: 83X---PA:142/88 MMHG ---FC: 87X----SO2: 96% --PESO: 126.5 KG . DX: HTA EN ESTUDIO - OBESIDAD MORBIDA- COLOPATIA FUNCIONAL - RINITIS VASOMOTORA-DISLIPIDEMIA. -MEDIDAS GENERALES -ENDIAL DIGEST 3 VECES AL DIA -LIPARON 20 MG CADA NOCHE -BAJAR DOSIS DE QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE . -EXAMENES DE LAB , VERIFICAR TRIGLICERDIOS , TSH , INSULINA . SE INSISTE QUE VISITE A OTORRINO. 11/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV, REFIRE QUE DESDE HACE DIAS SIENTE LIGERO DOLOR LOCALIZADO EN EL PRECORDIO, MUCHA DISPEPSIA, HOY RECIBIO NOTICIA QUE LE SECUESTRARON A UN COLEGA SUYO, ESO LO PREOCUPO, NO VISITO OTORRINO, NI SE REALIZO LOS EXAMENES DE LAB, A DEMAS REFIEREN QUE ESTAN DURMIENDO MAL, COMO ESTAN EN LA CASA NUEVA, SU HIJO DE 11 AÑOS ESTO DURMIENDO CON ELLOS Y ESO NO LO DEJA DORMIR BIEN, SU PESO LO MANTIENE IGUAL PA:143/82 MMHG ---FC: 78X---PA: 139/84 MMHG ---FC: 81X----SO2: 95% ---PESO: 126 KG ---TALLA: 167 CM ---IMC:45. EKG: BIRD, HBAI ECOCARDIO: VI Y VD LIGERAMENTE DILATADO, SIN TRATORNOS DE LA MOTILIDAD, FEY NORMAL, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, AD NORMAL, VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMALS, SIN REGURGITACIONES IMPORTANTES. NO MASAS , NO DERRAME PERICARDICO. DX: OBESIDAD MORBIDA, S ANSIOSO VS NEURALGIA, RINITIS VASOMOTORA, DISLIPIDEMIA, COLOPATIA FUNCIONAL, HTA EN ESTUDIO. -MEDIDAS GENERALES -EZENTIUS 10 MG 1 CADA NOCHE -MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H -VOLTAREN GEL APLICAR 2 VECES AL DIA . -EXAMENES DE LAB, SE INSISTE QUE VEA OTORRINO, NUTRIOLOGO. 16/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJO CON RESULTADO DE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION EL ACIDO URICO ELEVADO, INSULINA ELEVADO, HOMA IR FUERA DE RANGO, COLESTEROL TOTAL Y TRIGLICERIDOS FUERA DE RANGO, ENZIMAS HEPATICAS FUERA DE RANGO, ACIDO ASCORBICO ELEVADO EN EL EXAMEN DE ORINA POR INGESTA DE CITRICOS COMO TORONJA, LIMON . EL DOLOR DE PECHO SE LE QUITO CON EL GEL, EL EZENTIUS NO LE HACE DORMIR BIEN PERO SIN EMBARGO LO VA SEGUIR TOMANDO. DX: HTA EN ESTUDIO- HIPERURICEMIA- DISLIPIDEMIA MIXTA-INSULINO RESITENCIA- RINITIS VASOMOTORA- OBESIDAD MORBIDA-COLOPATIA FUNCIONAL . -MEDIDAS GENERALES . -EZENTIUS 10 MG CADA NOCHE. -NORTRICOL 200 MG CADA NOCHE -OMEGA 3 QUE LO ESTA TOMANDO SIEMPRE. -GLUCOVANCE XR 750 MG CADA DIA POR LA MAÃ‘ANA . -SE SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMINAL POR POSIBLE HIGADO GRASO, CONTROL CONCIDERAR INDICAR TTO PARA EL ACIDO URICO QUE NO SE INDICO EN LA CONSULTA ANTERIOR, TOMAR PA E INDICAR QUE HAY QUE DEFINIR DX . 15/09/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , TRAE EXAMENS DE LAB, REALIZADOS EN EL TRIUNFO POR EL DR. TINOCO, SE ENCUENTRA CONTROLADO LA PARTE METABOLICA, A DEMAS SE REALIZO ECO ABDOMINAL, PRESENTA HIGADO GRASO MODERADO, SE INDICA ALDACTONE 25 MG DIA, DIOBOID, ATROLIP PLUS 10/10 MG, EGOYEN 400 MG VIT E , PACIENTE ESTABLE, REFEIRE QUE SU PROBLEMA MAYOR ES SU FOSAS NASALES QUE LE DIFICULTA RESPIRAR . PA: 138/84 MMHG ---FC: 84X---PA: 135/88 MMHG ---FC: 90X---SO2: 96% ---PESO: 129 KG . DX: DISPILIPIDEMIA - HIGADO GRASO - S ANSIOSO- OBESIDAD MORBIDA - INSULINO RESISTENCIA - HTA EN ESTUDIO - HIPERURICEMIA. -MEDIDAS GENERALES -GLUCOVANCE XR 750 MG DIA -EZENTIUS 10 MG DIA AM -NORTRICOL 200 MG DIA -OMEGA 3 TAB 3 VECES AL DIA -ALUPURINOL 300 MG DIA -BIDICA TAB 2 VECES AL DIA -CONTROL LUEGO DE IC A OTORRINO , CONCIDERAR SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 29/12/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJO PARA CONTROL, VIA WASAP ENVIA ESTUDIOS REALIZADOS , TAC DE RODILLA, ECOGRAFIA QUE REPORTA HEPATOPATIA CRONICA, QUIERE QUE SE LE EVALUE PUESTO QUE SU PAPA FALLECIO DE IAM POR ESTA FECHA HACE 2 AÑOS, COMO ANTECEDENTE SE LESIONO LA RODILLA PORQUE COMENZO A REALIZAR CROSFIT, FUE VALORADO POR TRAUMATOLOGO ESTA EN TTO POR 3 MESES, A DEMAS VISITO OTORRINO , SE LE INDICO NASONEX GOTAS , ANTIALERGICO , QUEDANDO EN CONTROL POR POSIBLE CIRUGIA , QUE ES LO QUE EL PACIENTE NO QUIERE, REFEIRE QUE VA CONSUTLAR OTRO OTORRINO, SE SUGIERE REALIZAR IC A CIRUGIA BARIATRICA . PA: 149/91 MMHG ---FC: 95X---PA: 148/91 MMHG ---FC:95X---PA: 140/90 MMHG ---FC: 96X---SO2: 95% ---PESO: 124.5 KG--TALLA: 167 CM ---IMC: 44 EKG: HVI-BIRD- HBAI ECOCARDIO: VI Y VD LIGERAMENTE DILATADO, SIN TRATORNOS DE LA MOTILIDAD, FEY NORMAL, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, AD NORMAL, VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMALS, SIN REGURGITACIONES IMPORTANTES. NO MASAS , NO DERRAME PERICARDICO. DX: OBESIDAD MORBIDA, S ANSIOSO VS NEURALGIA, RINITIS VASOMOTORA, DISLIPIDEMIA, COLOPATIA FUNCIONAL, HTA EN ESTUDIO, INSULINO RESITENCIA. -MEDIDAS GENERALES -GLUCOVANCE XR 750 MG DIA -EXAMEN DE LAB, CONTROL. SE DEBE INDICAR YA UN ANTIHIPERTENSIVO, POR LO MENOS UN BB . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: CRISTHIAN ARMANDO VALDIVIESO RODRIGUEZ , Edad: 39Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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