Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MARGARITA JHANET SAMPEDRO ORDOÃ‘EZ
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-01-18 08:28:05
Cedula o ID: 1202701130
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1966-05-10
Edad : 59Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0967405566
Ocupación :

Toma algún medicamento: NO REFIERE

Antecedentes Personales: 17/01/2021 - TRASTORNO DE CARACTER -COLON IRRITABLE EN CONTROL Y TTO POR GASTROENTEROLOGO - CIRUGIAS: .
Antecedentes Familiares: MADRE: DMII , HTA --PADRE: CARDIOPATIA (EPOC) ?- HERMANO : HTA . DMII.
Alergias :
Notas adicionales : 17/01/2021 PACIENTE REFIERE QUE VISITO MEDICO POR PRESENTAR OPRESION AL PECHO HACE 4 DIAS , SE LE ENCUENTRA PRESION FUERA DEL RANGO DE LO NORMAL POR 2 OCACIONES : 152/80 MMHG --150/90 MMHG . SE LE INDICO CONVERTAR 50 MG DIA 8 AM , POSTERIOR A LA TOMA DEL MEDICAMENTO COMIENZA A PRESENTAR CEFALEA CON PA 120/70 MMHG , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTEESTABLE , NO REFIERE CEFALEA COMO ANTECEDENTE PERO SI QUE ES MUY PREOCUPADA YA QUE SU ESPOSO TIENE UN TALLER DE MUEBLES , SIEMPRE ESTA MOLESTA CON SUS TRABAJADORES . EXAMEN FISICO: CORAZON: R1,R2, NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : GLOBOSO PROPIO DE SU OBESIDAD, EXTREMIDADES : EDEMA - , PA: 133/87 MMHG FC: 79--- 127/85 MMHG FC: 77X---128/84 MMHG FC: 80X - SO2: 98% - PESO: 89 KG TALLA : 158 CM IMC: 35 KG/M2 EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES ECO : VI NORMAL , FEY CONCERVADA , FUNCION SISTLICA EN EL LIMITE , VD NORMAL , AURICULAS NORMAL , VALVULA AORTA TRIVALVA , VALVULA MITRAL , TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL , NO REGURGITACIONES , NO DERRAME PERICARDICO . MALA VENTANA PARAESTERAL IZQUIERDO Y SUBCOSTAL . DX: HTA EN ESTUDIO - MEDIDAS GENERALES -SUSP CONVERTAL -EXAMEN DE LAB -CONTROL CON EXAMENES , COLOCAR MAPA . 01/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA RECONSULTA , REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS ACUDIO DONDE EL DR ENCALADA PRESENTANDO PA ALTA , SE INDICA AMLODIPINO / VALSARTAN , PACIENTE DEL DR. CORONEL EL MISMO QUE LE VALORO HACE UN TIEMPO POR COLOR IRRITABLE , SE SINTIO MEJOR EN LOS ULTIMOS DIAS VUELVE A PRESENTAR ERUPTOS , DISTENCION ABDOMINAL , FLATOS . QUE HACE QUE PRESENTE PALPITACIONES Y SE ELEVA LA PA , CUANDO EL DR ENCALADA LA VALORO SE LE ENCONTRO PA 200/100 ??? . PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 119/83 MMHG ---FC: 92X---PA:117/76 MMHG ---FC: 89X---PA: 115/75 MMHG ---FC: 89X---SO2: 97%---PESO: ID: HTA EN ESTUDIO / COLOPATIA FUNCIONAL / -MEDIDAS GENERALES -SUSP ANTIHIPERTENSIVO -EZENTIUS 10 MG 1/2 CADA DIA -MULTIFLORA CADA 12H -ENDIAL DIGEST 3 VECES AL DIA -EXAMENES DE LAB / CONTROL DE PA / COLOCAR MAPA EN 1 SEMANA. 02/07/2022 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA : 112/82 MMHG ---FC: 77X----PA: 107/82 MMHG ---FC: 73 X---CONTROL EL LUNES PARA TOMA DE PA . 04/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA TOMA DE PA , REFEIRE QUE SE A SENTIDO MEJOR PA: 117/82 MMHG ---86X ----PA: 110/80 MMHG ---FC: 86X----PA: 119/83 MMHG ---FC: 82X- CONTROL EL JUEVES PARA COLOCAR MAPA . 01/10/2022 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE SE LLENA DE GASES DESDE HACE 4 DIAS, ACOMPAÃ‘ADO DE PALPITACIONES POR LO QUE ACUDIO A MEDICO YA QUE NO PUDO SER ATENDIDO POR EL DR. CORONEL , SE LE INDICO LANZOPRAZOL 30 MG CADA 12 H , DUSTATALIN F 3 VECES AL DIA . PACIENTE NO ACUDIO A REALIZAR MAPA . PA: 137/90 MMHG ---FC: 74X---PA: 125/90 MMHG ---FC:73X----PA: 135/89 MMHG ---FC: 73X--- SO2: 97% ID: HTA EN ESTUDIO / COLOPATIA FUNCIONAL -MEDIDAS GENERALES -DEXAMETASONA AMP 8 MG IM -EZANTUIS 10 MG 1/2 CADA NOCHE -LANZOPRAZOL 30 MG TOMAR 1 VEZ AL DIA -CLOPAM TAB 10 MG 3 VECES AL DIA -DUSPATALIN 3 VECES AL DIA -EXAMENES DE LAB / CONTROL / COLOCAR MAPA PARA CONFIRMAR Y/O DESCARTAR HTA . 07-05-2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO , REFEIRE QUE TODO ESTE TIEMPO INTERCURRIO CON CUADRO DIGESTIVO , ATENDIDO Y TRATADA CON EL DR. CORONEL . EN UNA ATENCION MEDICA DE LE INDICO A TOMAR CONVERTAL 50 MG , PERO REFIERE QUE NO LO TEOLERO POR LO QUE DEJO DE TOMAR . AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA- 130-84 MMHG ---FC-78X---PA-129-83 MMHG ----FC-78X---PA-130-87 MMHG ----FC- 77X--- S02-97 --- SE COLOCA MAPA . 00/00/2023 PACIENTE ACUDE POR RESULTADO DE MAPA , HIPERTENSION DIASTOLICA , PATRON NONDIPPER , SE LE INDICA TTO NO FARMACOLOGICO , CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA , CONTROL EN 6 MESES . 01/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO , REFIERE QUE DIAS ATRAS INTERCURRIO CON CUADRO RESPIRATORIO INFECCIOSO DE POSIBLE ORIGEN ALERGICO YA QUE ESTA EXPUESTA A PINTURA Y POLVO DE MADERA , PRESENTADO SINTOMAS DE DOLOR FRONTAL , CONGESTION , ALZA TERMICA , ACUDO A MEDICO GENERAL DR. CRIOLLO , SE LE DX RINOFARINGITIS , SE LE INDICA TRATAMIENTO CON AUMENTIN BID , TOCEX JABE, PARACETAMOL 1 G , A DEMAS COMO SE LE ENCONTRO CON LA PRESION ARTERIAL SOBRE LOS VALORES NORMALES SE LE INDICA VALSARTAN 160 MG , EL CUAL NO COMPRO LA RECETA , ACUDE PARA SEGUNDA OPINION POR CARDIOLOGO , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 159/90 MMHG ---FC:94X---PA:147/91 MMHG ---FC: 92X----PA: 147/86 MMHG ---FC: 91X----SO2: 97% ---PESO: 87 KG - MANTENIENDO SU PESO ANTERIOR . DX: HTA EN TTO NO FARMACOLOGICO - RINOFARINGITIS VS RINOSINUSITIS - S ANSIOSO . -MEDIDAS GENERALES -CONTINUAR CON TTO INDICADO -EZENTIUS 10 MG , 1/2 CADA DIA -CONTROL EL JUEVES PARA TOMA DE PA , CONCIDERAR MEDICAR CON ANTIHIPERTENSIVO, SEGUN PA . 08/07/2024. PACIENTE ACUDE CON SU ESPOASO, REFIERE QUE DESDE HACE 3 MESES A VENIDO PRESENTANDO PLURITO DE OIDO DERECHO , DESDE EL DIA SABADO PRESENTA SINTOMAS DE BAJA DE PRESION , DESESPERACION , AUMENTO DE FC, POSTERIOR A INGESTA DE ALIMENTOS , EL DIA DOMINGO SE LE ENCONTRO PA; 149/56 MMHG , TINITUS DEL OD, NO REFIERE MAREO , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU AUMENTO DE PESO . PA: 136/89 MMHG ---FC: 67 X--- PA: 134/80 MMHG ---FC:60X---PA: 128/86 MMHG ---FC:69X---SO2: 98%----PESO: 90.5 KG . DX: HTA - COLOPATIA FUNCIONAL - TINITUS A ESTUDIAR . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX 20 MG CADA DIA 7 AM ?? -SUCRALGASTRIC SUSP 5 ML ANTES DE COMIDAS -EXAMENES DE LAB - CONTROL . 17/07/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL ACOMPAÃ‘ADA DE SU ESPOSO, CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION ACIDO URICO ELEVADO , ENZIMAS HEPATICAS FUERA DE RANGO , REFIERE QUE ACUDIO A CONSULTA DONDE EL DR. CRIOLLO POR CUADRO RESPIRATORIO , EL MISMO QUE LE INDICO TRIFAMOX IBL DUO -FLUCOMIX- DOLORGESIC - LUZKA COMPUESTO . PA: 144/97 MMHG ---FC: 80X----PA: 138/97 MMHG ---FC: 80X----PA: 135/98 MMHG ---FC: 81X--- SE SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL , MANTENER MISMA DOSIS DE ANTIHIPERTENSIVO , CONTROL , VERIFICAR RANGOS DE PA . 12/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV, DESDE HACE 3 DIAS SE SIENTE MAL , CURSO CON UNA IVU YA TRATADA, HACE 2 MESES TIENE PROBLEMAS CON SU HIJO , POR LO QUE ESTABA TOMANDO NERVINETAS, A DEMAS REFIERE DOLOR LA PIERNA IZQUIERDA DESDE HACE 2 MESES QUE SE ATRIBUYE AL ASIENTO DEL CARRO YA QUE PASA MUCHO TIEMPO MANEJANDO . PA:130/85 MMHG ---FC: 71X---PA: 127/85 MMHG ---FC: 71X---SO2: 95% ---PESO: 89.5 KG ---TALLA: 158 CM ---IMC: 35 . EKG : SIN CAMBIOS DX: HTA - S ANSIOSO - NEURALGIA -MEDIDAS GENERALES -ILTUX 20 MG DIA -MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H -DEXAMETASONA AM 8 MG IM -FISIOTERAPIA -NO RECUERDO QUE MAS SE INDICO ???? -CONTROL .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MARGARITA JHANET SAMPEDRO ORDOÃ‘EZ , Edad: 59Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r