Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: LUPE CORINA ZUÑIGA MATAMOROS - HTA- IAM
Celular:
Ciudad: L CANTÃ“N CAÃ‘AR
Fecha registro: 2023-03-24 14:39:59
Cedula o ID: 0300576410
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1957-09-28
Edad : 68Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PARROQUIA MJC
Teléfono : 0987142879
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 23-03-2023 -HTA TOMA LOSARTAN 50 MG DIA -IAM EN ABRIL DEL 2022 - SE LE REALIZO CATETERISMO . APF- MADRE - FALLECIO POR CARDIOPATIA PADRE - FALLECIO IAM HERMANOS - HTA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 23-03-2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE PERDIO SU CONTROL CON CARDIOLOGO DEL SEGURO , AL MOMENTO REFEIRE LEVES PUNZADAS EN EL AREA PRECORDIA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EN EL CONTROL ANTERIOR SE LE SUSPENDIO LA ASPIRINA MG . AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA- 130-65 MMHG ----FC- 59 X---PA-145-80 MMHG ----FC- 57X-----PA-129-72 MMHG ----FC- 56 X ---SO2 97 ---PESO- 60 KG ---TALLA- 140 CM ---IMC- 30 EKG - QS EN V1 COMPATIBLE CON T DE LA REPOLARIZACION . BRADICARDIA FARMACOLOGICA . ECOCARDIO - AK ANTEROSEPTAL BASAL HK INFEROSEPTAL BASAL VI NORMAL , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA POR DOPPLER TISULAR , CAVIDADES NORMALES , VD NORMAL , VALVULA AORTICA TRIVALVA , MITRAL, TRICUSPIDE , PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL , DOPPLER COLOR , REGURGITACION FISIOLOGICA DE LA VALVULA TRICUSPIDE Y MITRAL , RESTO NORMAL . DX- CORONARIA . -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG AL ALMUERZO -CARVEDILOL 6.25 MG DIA -AUMENTO DOSIS DE SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE -CONTROL EN 3 MESES , MDPA , REALIZAR EXAMENES PERFIL LIPIDIDO -LDL-HDL . 16/06/2023. PACIENTE ACUDE PORQUE REFIERE QUE VIO UN VIDEO DE UN MEDICO QUE NO RECOMIENDO TOMAR LOSARTAN POR PERDIDA DE LA MEMORIA , PACIENTE SOLICITA QUE SE LE CAMBIE DE ANTIHIPERTENSIVO . EN EL CONTROL ANTRIOR EN EL SEGURO SE LE AUMENTO LA DOSIS DEL ARADOS A 100 MG DIA . PA: 118/68 MMHG ---FC: 59X----PA: 142/80 MMHG ---FC: 66X----PA: 132/67 MMHG ---FC:58X----- SE LE INDICA ENALTEN 10 MG DIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . 19/06/2023 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB - LLAMA LA ATENCION LOS TRIGLICERIDO FUERA DEL RANGO NORMAL - 215 MG/DL - PA: 102/56 MMHG ---FC: 50 X ----PA: 105/55 MMHG ---FC: 50X -- CONTINUAR CON MEDICACION ANTERIOR Y CAMBIO DE ESTILO DE VIDA . 12/03/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO POR CONSULTA DE MORBILIDAD , REFEIRE QUE DESDE EL JUEVES A VENIDO PRESENTANDO LESIONES DERMICAS PAPULOSAS , A NIVEL DE MUSLO IZQUIERDO QUE AVANZA HASTA EL GLUTEO DEL MISMO LADO , REFIERE DOLOR TIPO QUEMAZON , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 130/85 MMHG ---FC: 60 MG ---PA: 118/65 MMHG ---- FC: 57X.. DX: HTA - CARDIOPATIA ISQUEMICA - HIPERTRIGLICERIDEMIA- HERPES ZOSTER . -MEDIDAS GENERALES -CARVEDILOL 25 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -ENALAPRIL 20 MG CADA DIA -GENFIBROZILO 600 MG CADA NOCHE . -ACICLOVIR CREMA APLICAR 2 VECES AL DIA -ACICLOVIR 800 MG CADA 6 H POR 5 DIAS -MARTESIA 25 MG, 3 VECES AL DIA -BEDOYECTA AMP IM PASANDO 1 DIA -PREDNISONA 40 MG CADA DIA POR 4 DIAS, 20 MG CADA DIA POR 4 DIAS , 10 MG CADA DIA POR 4 DIAS . -CONTROL PRN . 26/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , REFIERE DESDE HACE 3 DIAS DOLOR DE PECHO QUE IRRADIA A ESPALDA , CON PRODROMOS DE VARIOS MESES , A DEMAS AL MOMENTO CURSANDO CUADRO RESPIRATORIO CON TOS SECA Y CONGESTION NASAL , MALESTAR GENERAL DESDE EL DIA DE AYER , POR LO QUE TOMO ANALGAN , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 156/81 MMHG ---FC:70X---PA: 142/85 MMHG ---FC:70X----PA: 156/88 MMHG ---FC:68X----SO2: 98% ---PESO: 69 KG . EKG : SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . ECOCARDIOGRAMA: VI CON TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD , AK ANTEROSEPTAL BASAL, HK INFEROSEPTAL BASAL , FEY LEVEMENTE DETERIORADA, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, VD NORMAL , IM Y IT FISIOLOGICA . DX: HTA - CARDIOPATIA ISQUEMICA , ESTADO GRIPAL . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 20 MG DIA SE AUMENTO DOSIS . -CARVEDIL 25 MG , PACIENTE ESTA TOMANDO LA MITAD -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -SINVASTATINA 40 MG QUE NO LO ESTABA TOMANDO DESDE HACE 6 MESES . -SE AGREGA INCORIL 60 MG DIA -RESPIREX TAB CADA 12 H -FLUIMOCIL 600 MG CADA 12 H -ANALGAN 1 CADA 8 H -PROXIMO CONTROL , VERIFICAR PA , FRECUENCIA CARDIACA PARA OPTIMIZAR TTO, AUMENTANDO DOSIS DE ENALAPRIL EN 2 TOMAS, AUMENTANDO DOSIS DE CARVEDIL A 25 MG , REALIZAR EXAMENES DE LAB POR ANTECEDENTES DE HIPERTRIGLICERIDEMIA. 17/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE PRESENTO DOLOR DE PECHO EL DIA DE AYER A LAS 5 PM , QUE LE DURA UNAS HORAS, LUEGO DISMINUYE DE INTENSIDAD, AL MOMENTO NO PRESENTA DOLOR, PACIENTE ESTABLE . PA: 128/67 MMHG ---FC: 68X----PA: 133/79 MMHG ---FC: 68X---SO2: 98%---PESO: 68 KG--TALLA: 140 CM --IMC: 34 . EKG: SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR ECOCARDIO , T DE LA MOTILIDAD , FEY DETERIORO LEVE, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, RESTO NORMAL. DX: HTA - CARDIOPATIA ISQUEMICA . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 20 MG DIA . -CARVEDIL 25 MG 1/2 AL DIA -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -INCORIL 60 MG DIA -EXAMEN DE LAB- TROPO - REALIZAR MAÑANA EXAMEN EN AYUNAS COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS, CONTROL PARA OPTIMIZAR TTO . SE RESCATA RESULTADO DE EXAMENES DE LAB , TROPO LEVEMENTE ALTERADA, MIOGLOBINA NORMAL, SE INDICA MANTENER TTO , CONTROL CON RESTO DE EXAMENES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: LUPE CORINA ZUÑIGA MATAMOROS - HTA- IAM , Edad: 68Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r