Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ROSA MARIA GONZALEZ MORA- DM II
Celular:
Ciudad:
Fecha registro: 2023-02-22 08:11:25
Cedula o ID: 1707246862
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1961-04-06
Edad : 64Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0989048148
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 21/02/2023 -DMII DESDE HACE 15 AÃ‘OS TRATADO HACE 4 AÃ‘OS CON JANUMET 50/1000 MG DIA , TOMO EN CIERTOS CASOS 2 VECES AL DIA POR UNOS DIAS SEGUN PRESCRIPCION. -SINDROME DE HOMBRO DOLOROSO : LESION EN MANGUITO ROTADOR DERECHO A INVESTIGAR . -GASTRITIS POR HP , TRATADA POR GASTROENTEROLOGO , EN SUS CONTROLES YA PRESENTABA PRESIONES ALTAS Y EN CASA NORMALES , HACE 4 MESES -TRAUMA DE LIGAMENTO DE RODILLA IZQUIERDA ? ATENDIDA POR TRAUMATOLOGO HACE 2 MESES , DONDE SE LE ENVIO A REALIZAR EXAMENES DE LAB , HB GLICOSILADA DE 7 % -OTALGIA DE OIDO IZQUIERDO . -IVU A REPETICION . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 21/02/2023 PACIENTE ACUDE A CONSULTA CARDIOVASCULAR EN COMPAÃ‘IA DE SUS DOS HIJOS , LA HIJA DE PROFESION ENFERMERA RELATA ELEVACION DE LA PA LA NOCHE ANTERIOR SOBRE LOS 170 DE SISTOLICA CON PRODROMOS DE VERTIGO , SE LE ADMINISTRO LOSARTAN POR INDICACION MEDICA , POR SEGUIR CON SINTOMATOLOGIA DE VERTIGO ACUDE 11 AM AL HOSPITAL DONDE L PACIENTE ES INGRESADA POR HIPERGLICEMIA , SE ADMINISTRA APROXIMADAMENTE 2000 CC DE LIQUIDOS EN MENOS DE DOS HORAS , FAMILIAR REFIERE QUE EN LA TOMA DE PRESION DE ESE MOMENTO SUBIO A 200/98 APROXIMANDAMENTE , PERO NO SE VE AFECTADA LA DIURESIS, ADEMAS AL HEMOGLUCOTEST 408 MG/DL AL INGRESO , QUE LO ATRIBUYE PORQUE DESDE HACE 4 DIAS NO TOMO EL ANTIDIABETICO , SE LE REALIZA EXAMENES DE LABORATORIO EN EL HOSPITAL , DONDE SE NOTA HEMOGLOBINA GLICOSILADA DE 12, 12% , CREATININA : 1.12 MG/DL, SE DA ALTA DEL HOSPITAL Y DERIVADA A CARDIOLOGIA , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : OTSCOPIO : LESION TIMPANICA OIDO IZQUIERDO , QUE SE LE ATRIBUYE A SU VERTIGO Y TINITUS , CUELLO: NO INGURGITACION YUYULAR , CORAZON: R1,R2, PRESENTES NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : DISCRETO EDEMA . PA: 164/75MMGH----FC:87X-------173/81MMGH-----FC:88X--------167/79MMGH-----FC:91X----- SO297%------- HEMOGLUCOSTEST: 344 MG/DL--PESO: 79.7 KG---TALLA: 153 CM --IMC: EKG : RITMO SINUSAL , REGULAR , 88 LPM , EJE LIGERAMENTE DESVIADO HACIA LA IZQUIERDA , PR NORMAL , QRS ESTRECHO , ST NORMONIVELADO , T INVERTIDO SOLO V1 , DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES . DX: DMII / S VERTIGINOSO / HTA A ESTUDIAR / S HOMBRO DOLORSO / GONALGIA IZQUIERDA -MEDIDAS GENERALES / CONTROLAR DIURESIS -JANUMET 50/1000 CADA DIA -CONVERTAL D 100 MG - 1/2 PRN -FLUZINA 10 MG , MITAD UNA VEZ AL DIA -TENSIFLEX CADA 8 HORAS -SE CITA A LA PACIENTE POR LA TARDE DEL DIA DE MAÃ‘ANA PARA CONTROLAR PRESION Y HEMOGLUCOSTEST , CONCIDERAR SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 22/02/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , REFIERE SENTIRSE RELATIVAMENTE MEJOR , CON MENOS MAREOS , TRAE MDPA: 21/02/23 . 10:00H - 132/66 MMHG ---10:50H : 130/66 MMHG ---22/02/23: 9:36 H: 146/69 MMHG ---14:47 H : 120/61 MMHG --- 17:30 H : 127/63 MMHG . PA: 153/80 MMHG ---FC: 91X----PA: 139/75 MMHG ---FC: 91X-----PA: 137/72 MMHG ---FC: 88X-- HGT: 275 MG/DL . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB / CONTROL MAÃ‘ANA , CONCIDERAR IC A ENDOCRINOLOGO Y/O OTORRINO . 24/02/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , REFIERE QUE SI PRESENTO MAREO PERO DE MENOR INTENSIDAD , SE LE SUBIO LA PA , LUEGO DE LAS SIGUIENTES TOMAS DISMINUYO , A DEMAS MANIFIESTA SENTIRSE SIN ANIMOS CON TENDENCIA AL LLAMTO FACIL , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . TRAE EXAMENES DE LAB : LLAMA LA ATENCION LOS TRIGLICERIDOS ELEVADOS 240 MG/DL , MAL CONTROL GLUCEMICO CON GLICOCILADA 10 - IVU ASINTOMATICA . PA: 124/59 MMHG ---FC: 92 X---PA: 115/58 MMHG ---FC: 95 X---HGT : 368 MG/DL RECIEN COMIO --SO2: 96% DX: DMII DESCOMPENSADA/ HIPERTRIGLICERIDEMIA/IVU / S DEPRESIVO / S VERTIGINOSO / HTA EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -JANUMET 50/1000 CADA 12 H , SE AUMENTA DOSIS -AUMENTO DOSIS DE FLUZINA 10 MG DIA -TENSIFLEX CADA 8H -PAXIL TAB 20 MG CADA DIA EN AYUNAS -UROCULTIVO ATB / CONTROL - IC A ENDOCRINOLOGO - OTORRINO - OJO (MONITOREAR FC ). CONTROL CON URO . 04-03-2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONTROL CON UROCULTIVO , PRESENTO ALTERADO CON BACTERIA AISLADA . PA-117-67 ---FC-100X----HGT- 255 MG-DL . SE INDICA TTO PARA SU IVU . 16/12/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADA DE SU VECINA , REFIERE QUE SU HIJA VIAJO A LOS EEUU , TIENE ANTECEDENTE QUE ESTUVO EN EL HOSPITAL INTERNADA , DESDE HACE 1 SEMANA PRESENTA ADORMECIMIENTO DE BRAZO IZQUIERDO POR LO QUE LE IMPOSIBILIDA REALIZAR LAS COSAS . PA: 188/95 MMHG ---FC: 91X---PA: 174/88 MMHG ---FC: 89X--- HGT: 468 MG/DL , PESO: 74 KG ---TALLA: 153 CM ---IMC: 31 - NO ESTA TOMANDO NINGUN ANTIHIPERTENSIVO , TOMA JANUMET 50/1000 MG DIA , CUANDO SE LE INDICO TOMAR 2 VECES AL DIA . SE RECETA COLMIBE 20/10 MG DIA , DIAPRESAN 160/12.5 MG DIA , EXAMENES DE LAB Y CONTROL MAÃ‘ANA . 17/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU VECINA Y DEMAS PESONAS QUE LA CONOCEN , TRAE EXAMENES DE LAB , QUE SE ENCUENTRA METABOLICAMENTE DESCOMPENSADA , CON MAYOR SINTOMATOLOGIA QUE YA NO PUEDE CAMINAR . PA: 149/72 MMHG ---FC: 106X---PA: 136/56 MMHG ----FC: 103 X---HGT: 512 MG/DL , SE INDICA QUE LA PACIENTE DEBE SER MANEJADA EN UN HOSPITAL PARA REALIZAR TAC DE CEREBRO POR SOSPECHA DE ACV . 22/01/2025 PACIENTE TRAIDA AL HOSPITAL SAN LUIS POR SU CONOCIDA PARA VALORACION CV , INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION EL 18/12/2024 EN GUAYAQUIL POR ACV , SALE CON MEDICACION OPTIMA , NO ACUDIO A CONTROLES , PACIENTE NO ESTAVA CON TTO POR LO QUE EL DIA DE AYER FUE VALORADA POR EL DR. JUAN DIEGO , SE LE SOLICTO EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION MAL CONTROL METABOLICO CON ELEVACION DE LA GLUCOSA , HB GLICOSILADA, TRIGLICERIDOS , EXAMEN DE ORINA PENDIENTE , SE LE MEDICA CON ANTIHIPERTENSIVO PERTENA HCT 160/12.5 MG Y DEMAS RECETA , PACIENTE ESTABLE, AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU HEMIPARECIA IZQUIERDA , SE MOVILIZA EN SILLA DE RUEDAS . PA: 131/69 MMHG ---FC: 98 X---SO2: 94% ----HGT: 222 MG/DL EKG : ? . SE OPTIMIZA TTO , SE DA INDICACIONES , NESECITA DE MUCHO CUIDADO POR SU CONDICION . SE CITA CONTROL MAÃ‘ANA , TRAER MI RECETA Y DEMAS RECETA , EXAMENES Y MEDICAMENTOS . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ROSA MARIA GONZALEZ MORA- DM II , Edad: 64Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r