Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MARIA CLEMENTINA GONZALEZ VIVAR - IAM CST
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-11-30 04:51:06
Cedula o ID: 0919301598
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1981-04-06
Edad : 44Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA PUNTILLA
Teléfono : 0985431018
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 28/11/2022 -SINUSITIS / ALERGIA - POR LO QUE TOMA LORATADINA -OBESIDAD -APF: PADRE: FALLECIO POR ACV MADRE: NO REFIERE .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 28/11/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y CUÃ‘ADA PARA VALORACION CV , REFIERE DOLOR OPRESIVO DE PECHO QUE EMPEZO EL DIA DE AYER 8 AM , SE AGUDIZA COMO A LAS 6:30 PM , E IRRADIA A HOMBRO Y BRAZO IZQUIERDO , ACUDE AL CENTRO DE ESPECIALIDADES SAN LUIS , SE REALIZA EKG CON ELEVACON DEL ST EN D1, AVL , SE ADMINISTRA ASPIRINA VO , TROKEN 75 MG 3 TAB , HOY SE LE REALIZA TROPONINAS CON RESULTADO SOBRE LOS 80 Y CK MB ALTERADO . POR LO QUE ACUDE PARA REVALORACION , PACIENTE ESTABLE , REFIERE MOLESTIAS PRECORDIALES QUE SE PRESENTA POR RATOS , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 119/87 MMHG --FC: 69X--PA: 120/81 MMHG ---FC: 68X---SO2: 97%---PESO: 93 KG --TALLA: 152.5 CM ---IMC: 39 SE REALIZA EKG , PRESENTA ONDA Q EN D1 Y AVL CON ONDA T - . ECOCARDIO: PRESENTA REGIONALIDAD PARIETAL CON HK INFEROSEPTAL APICAL , HK APICAL . SE CONVERSA CON LA PACIENTE Y FAMILIARES QUE SE DEBE REALIZAR UN CATETERISMO CARDIACO , LA PACIENTE DECIDE REALIZAR TTO MEDICO . DX: IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST . -MEDIDAS GENEREALES -ASPIRINA 300 MG VO -CLOPIDROGEL 300 MG VO -ENOXAPARINA 60 MG SC -ASA 100 CADA DIA AL ALMUERZO -CLOPIDROGEL 75 MG CADA DIA AL ALMUERZO . -LIPARON 80 MG VO -ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12H -CORBIS 2.5 MG 1 CADA DIA -LIPARON 40 MG POR NOCHE -SOLICITO NUEVAS ENZIMAS CARDIACAS /CONTROL MAÃ‘ANA . 29/11/2022. PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL , REFEIRE NO TENER MOLESTIAS PRECORDIALES , CLINICAMENTE ESTABLE , TRAE RESULTADO DE TROPONINA CON VALOR DE 5 , CK MB HAN DESCENCIDO EN COMPARACION CON EL ANTERIOR . PA: 112/72 MMHG ---FC: 65X---SO2: 97% . SE INDICA AUMENTAR PAULATINAMENTE DOSIS DEL ENALAPRIL A 5 MG CADA 12 H . SE APLICA SEGUNDA DOSIS DE ENOXAPARINA 60 MG SC , CONTROL EN 1 MES . 29/12/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA CONTROL , REFIERE QUE HACE 10 DIAS PRESENTA DOLOR DE PECHO , EL CANSANCIO PRESENTA EN CIERTAS OCACIONES , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAMA LA ATENCION . PA: 109/62 MMHG ---FC: 70X---PA: 107/62 MMHG ---FC: 72X--- SO2: 99% ---PESO: 92.5 % EKG: SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR . DX: IAM SIN REPERCUCION -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H -ATV 40 MG CADA NOCHE -CORBIS 2.5 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG POR LA TARDE YA QUE LE PRODUCE SUEÃ‘O AL MEDIO DIA -CARDIOASPIRINA 100 MG A LA MERIENDA -VASTAREL MR 35 MG CADA DIA 8 AM -CONTROL EN 1 MES / SE VUELVE A INSISTIR QUE DEBE REALIZAR CATETERISMO CARDIACO . 30/01/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJO Y CUÃ‘ADA , REFEIRE QUE SE ENCUENTRA BIEN , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 117/79 MMHG --FC: 61X---111/76 MMHG ---FC: 62X---SO2: 98%----PESO: 90 KG EKG : PRESENTA CAMBIO CON POSITIVIDAD DE LA ONDA T EN AVL . SE INDICA SUSPENDER VASTAREL , CONTINUAR CON RESTO DE TTO , CONTROL EN 3 MESES . 28-04-2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL PACTADO CON ATNERIORIDAD EN CONSULTA , AL INTERRROGATORIO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE PA - 107-63 MMGH ------FC58X------PA- 98-60 MMHG ---FC- 56X------SO2 97-----FC 54X---------PESO- 88.5 KG---TALLA- 152 CM ----IMC- 38 EKG-EL CAMBIO QUE PRESENTA LA NEGATIVIDAD DE ONDA T EN D3 . DX: IAM SIN REPERCUCION -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H -ATV 40 MG CADA NOCHE -CORBIS 2.5 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG DIA - SE SUSP CARDIOASPIRINA 100 MG -CONTROL EN 6 MESES . 29/09/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV CON SU HIO Y NUERA , REFEIRE QUE SE A SENTIDO BINE , SIN DOLOR DE PECHO . PA: 107/71 MMHG ---FC: 54 X---PA: 102/64 MMHG ---FC: 54X---SO2: 98% ---PESO: 89 KG - EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: IAM SIN REPERCUCION -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H -ATV 40 MG CADA NOCHE -NAVILA 2.5 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -CONTROL AL AÃ‘OS , BAJAR DE PESO A 80 KG . 01/07/2024. PACIENTE ACUDE EN LA NOCHE PASADO LA 21 H , REFIERE QUE COMO A LAS 20 H PRESENTO 3 PUNTADAS A NIVEL DEL PECHO DE GRAN INTENSIDAD QUE SE COLOCA PALIDA Y FRIA , POR LO QUE ACUDE , RECIVIENDO UNA DOSIS DE ASA 100 MG , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION QUE AUMENTO DE PESO , HOY NO TOMO EL CLOPIDROGEL . PA: 134/81 MMHG ----FC: 65X----PA: 133/77 MMHG ---FC: 64X----SO2: 98%----PESO: 94 KG . DX: IAM NO REPERFUNDIDO - S CORONARIO AGUDO . -MEDIDAS GENERALES -CARGA DE ASA 300 MG VO -CARGA DE CLOPIDROGEL 300 MG VO. -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -NABILA 2.5 MG DAI -ENALAPRIL SUBIR DOSIS A 5 MG CADA 12 H SEGUN PA . -INCORIL 60 MG STAD , LUEGO CADA DIA -EXAMEN DE LAB , CONTROL MAÃ‘ANA . SE RESCATA EXAMENEN DE PERFIL CORONARIO QUE SE ENCUENTRAN NORMAL , SE INDICA MANTENER TTO INDICADO 02/08/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y NUERA PARA CONTROL , REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , AL MOMENTO ESTABLE , ESTA EN CONTROL CON GENECOLOGIA, LA MISMA QUE LE INDICO REGIMEN DIETETICO . PA: 112/79 MMHG ----FC: 75X ---SO2: 97%----PESO: 93.5 KG---TALLA: 152.5 CM ---IMC: 40 . EKG : CON CAMBIOS EN LA REPOLARIZACION PERO PARA BIEN DEL PACIENTE . DX: IAM NO REPERFUNDIDO - S CORONARIO AGUDO . -MEDIDAS GENERALES . -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -CARDIOASPIRINA 100 MG DESPUES DEL ALMUERZO. -CLOPIDROGEL 75 MG CADA DIA DESPUES DEL ALMUERZO . -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -NABILA 5 MG DIA -INCORIL 60 MG CADA DIA . -CONTROL EN 3 MESES , SUSPENDER LA DOBLE ANTIAGREGACION , VERIFICAR FC . 01/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y NUERA PARA CONTROL, REFIERE QUE SE A SENTIDO LIGERAS MOLESTIAS PRECORDIALES , PACIENTE ESTABLE , NO BAJA DE PESO . PA: 124/80 MMHG----FC: 59 X----PA:105/68 MMHG ----FC: 58X-----SO2: 97% -----PESO: 94.5 KG ---TALLA: 152.5 CM ----IMC:40 . EKG: CON CAMBIOS ELECTRICOS, IGUAL QUE EL ANTERIOR . DX: IAM NO REPERFUNDIDO - S CORONARIO AGUDO . -MEDIDAS GENERALES . -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -CLOPIDROGEL 75 MG CADA DIA DESPUES DEL ALMUERZO . -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -NABILA 5 MG DIA -INCORIL 60 MG CADA DIA . -CONTROL EN 3 MESES , PARA REALIZAR DERIVACION A HEMODINAMIA PORQUE YA ESTA APORTANDO AL IESS. 03/02/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO ? PARA CONTROL REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , ALGO DE MALESTAR CUANDO TOMA EL ENALAPRIL 5 MG , POR LO QUE EMPEZO A TOMAR 1/2 CADA 12 H . PA: 107/72 MMHG ---FC: 62X----PA: 100/69 MMHG ---FC: 63X----SO2: 97%---PESO: 94 KG SE INDICA QUE TOME ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H , RESTO IGUAL , SE PRESENTA CASO A HEMODINAMIA . 28/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL, REFEIRE QUE ESTA CON EL SEGURO ACTIVO , RELATA QUE CUADO HACE MUCHA ACTIVDAD SE CANSA FACILMENTE , PERO SE A MANTENIDO ESTABLE . PA: 99/67 MMHG ---FC: 59X---PA: 101/65 MMHG ---FC: 61X---SO2: 98%---PESO: 96.5 KG ---TALLA: 152.5 CM --IMC: 41 . SE SUSPENDE INCORIL , RESTO IGUAL . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . 29/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES, LLAMA LA ATENCION SU IVU , SE INDICA TTO CON CIRIAX 500 MG 1 CADA 12 H POR 7 DIAS , SE ENTREGA INFORME, SE CONTACTO CON HEMODINAMIA, SE INDICA QUE ESTEN PENDIENTES AL LLAMADO. 02/09/2025 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA VALORACION CV, REFIERE EDEMA DE EXTREMIDADES DE 8 DIAS DE EVOLUCION, REFIERE QUE PRESENTO CIERTOS INCONES EN EL PECHO PERO SE LE PASO, SE RELAIZO CATETERISMO CARDIACO HACE 3 MESES, ARTERIA CORONARIAS NORMALES . PACIENTE ESTABLE PA: 115/72 MMHG ---FC: 57 X----PA: 113/74 MMHG ---FC: 57X ----SO2: 99% ----PESO: 97 KG ---PESO HIJO:103 KG ---TALLA HIJO:175.5 CM ---PESO HIJA:100.5 KG---TALLA HIJA:164.5 CM . SE INDICA SUSP ENALAPRIL 5 MG, SE ROTA DE CLOPIDROGEL 75 MG A PLACEX 81 MG DIA, MANTENER ATORVASTATINA 40 MG POR NOCHE, BAJA DOSIS DE NABILA 5 MG A 2.5 MG, CONTROL EN 6 MESES. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MARIA CLEMENTINA GONZALEZ VIVAR - IAM CST , Edad: 44Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r