Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ROSA ALEJANDRINA JARA HERAS
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-11-15 04:11:28
Cedula o ID: 0300303732
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1947-02-20
Edad : 79 Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0000000
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 10/11/2022 -HTA DESDE HACE 15 AÃ‘OS , TOMABA ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H -GLAUCOMA OJO DERECHO , DIAGNOSTICADA EN LAS DAMAS DEL CUERPO CONSULAR -DM II DIAGNOSTICADA HACE UNOS MESES , TOMA UN MEDICAMENTO QUE NO DA NOMBRE , UNA VEZ AL DIA . -ACV LADO DERECHO HACE 12 AÃ‘OS .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 10/11/2022 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE DESDE HACE 1 SEMANA NO TOMA MEDICAMENTO, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE EDEMA DE EXTREMIDADES PA: 182/94 MMHG ---FC: 87X---PA: 161/73 MMHG ---FC: 83X----PA: 177/82 MMHG ---FC: 90X-- SO2: 97%--PESO: 54 KG --TALLA: 142 CM -- IMC: 26 --HGT: 124 MG/DL EKG: BCRD DX: HTA/ ACV / DMII -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA -LIPARON 10 MG POR NOCHE -CARDIOASPIRINA 100 MG AL ALMUERZO . -CONTROL /TRAER RECETA / CONCIDERAR REALIZAR ECOCARDIOGRAMA . 00/00/2022 14/12/2022 PACIENTE ACUDE SOLA A CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , ES MAS NUNCA A TENIDO SINTOMATOLOGIA HIPERTENSIVA A PESAR QUE SU PA A ESTADO ALTA , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION QUE CAMINA CON BASTON POR SECUELA LEVE DE ACV . PA: 173/78 MMHG ---FC: 62X---PA: 159/69 MMHG ---FC: 58X---PA: 171/72 MMHG --FC: 59X ---SO2: 97% SE AUMENTA DOSIS DE ANTIHIPERTENSIVO A EXFORGE HCT 10/160/12.5 MG DIA , RESTO IGUAL INCLUYENDO SU MEDICAMENTO PARA LA DMII QUE AUN NO ME A DADO EN NOMBRE DEL MEDICAMENTO, CONTROL EN 3 MESES AL REGRESO DE LOS EEUU . 12-04-2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONTROL , LUEGO DE SU VIAJE DE LOS EEUU , REFEIRE QUE SE A SENTIDO BIEN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION LA HEMIPARECIA DERECHA . PA- 152-70 MMHG ---FC- 83X----PA- 142-71 MMHG ---FC- 74X----PA- 138-69 MMHG ---FC- 76X---PESO - 54.5 KG ECOCARDIOGRAMA - HVI CONCENTRICA LEVE , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , VALVULA AORTICA LEVEMENTE CALCIFICA QUE NO DIFICULTA EL FLUJO , CAVIDADES DERECHAS NORMALES , NO REGURGITACIONES IMPORTANTES . DX- HTA - ACV ISQUEMICO - DMII -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 10-160-12,5 MG DIA 8 AM -LIPARON 20 MG POR NOCHE -CARDIOASOIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO -JARDIANCE DUO - 850-12.5 MG DIA -EXAMEN DE LAB EN 3 MESES , CONTROL . 18/07/2023 PACIENTE ACUDE SOLA CON RESULTADO DE EXAMENES , BUEN CONTROL GLUCEMICO , LLAMA LA ATENCION IVU , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN - PA: 161/86 MMHG ---FC: 105X----PA: 153/80 MMHG ---FC:99X----PA: 156/74 MMHG ---FC: 89X--- SO2: 99%----HGT: 128 MG/DL - SE AUMENTA DOSIS DE ANTIHIPERTENSICO , SE INDICA TRATAMIENTO CON CIRIAX 500 MG ? POR IVU . 05/07/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADA DE SUS VECINAS PARA VALORACION CV YA QUE EN LA MADRUGADA COMO A LA 1 AM PRESENTA DOLOR DE PECHO OPRESIVO QUE IRRADIA A BRAZO IZQUIERDO , ACOMPAÃ‘ADO DE SUDORACION PROFUSA , REFIERE QUE DESDE HACE 1 SEMANA NO ESTABA TOMANDO SU ANTIHIPERTENSIVO , COMO A LAS 3 AM ES LLEVADA AL HOSPITAL EL TRIUNFO , DONDE LE ENCUENTRAN LA PA ALTA , SE LE ADMINISTRA UN MEDICAMENTO EV PARA BAJAR LA PRESION , SE LE MEDICA Y SE ENVIA A DOMMICILIO , NO RECUERDA QUE MEDICAMENTOS LE RECETARON , PACIENTE ACUDE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, CON DOLOR OPRESIVO MODERADO , SE REALIZA EKG PRESENTA CAMBIOS HEMODINAMICOS CON EL ANTRIOR , SUPRA ST EN D3 Y AVF , ONDA T NEGATIVA EN D1 Y AVL . PA: 204/93 MMHG ---FC: 73X---SO2: 97%----PESO:55 KG ---HGT: 178 MG/DL . ECOCARDIOGRAMA : AK INFEROSEPTAL BASAL , AK INFERIOR BASAL Y APICAL , FEY DETERIORO MODERADO , IM LEVE . DX: S CORONARIO AGUDO -MEDIDAS GENERALES -CARGA DE CLOPIDROGEL 300 MG DIA VO -CARGA DE 300 MG DE ASPIRINA VO -ATORVASTATINA 80 MG VO . -VALCARDIO PLUS 5/160/12,5 PARA CONTROLAR EL DOBLE PRODUCTO -SE DERIVA A CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD PARA HEMODINAMIA , COMUNICAR NOVEDADES PARA SU MEDICACION OPTIMA. 17/03/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , EN LA CLINICA NO ESTAN REALIZANDO LOS CONTROLES ,TRAE ULTIMA RECETA QUE ESTA POR TERMINAR , ESTUVO INGRASADA EN LA CLINICA GUAYAQUIL DONDE LE REALIZARON EL BAY PAS CORONARIO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , REFIERE MAYOR DEBIDAD DELAS PIERNAS NO TIENE FUERZA PARA CAMINAR COMO ANTES . PA: 136/67 MMHG ---FC: 67X----PA: 123/68 MMHG ---FC:64X----SO2: 98% --- DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA CON BAY PAS CORONARIO - HTA - DMII . -MEDIDAS GENERALES -SE REALIZA RECETA DIGITAL -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB - CONTROL , CONCIDERAR INDICAR SOMAZINA GOTAS, KOBIL EMS . 19/03/2025 PACIENTE ACUDE CON LA SRA QUE LO CUIDA , CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA LESION RENAL POR LA CISTATINA C ALTERADA, IVU , BNP NORMAL , LA PERSONA QUE LO CUIDA RELATA QUE LA PACIENTE A VECES NO TOMA SUS MEDICAMENTOS, EL MEDICAMENTO SACUBRILO Y VALSARTAN LO ESTA TOMANDO 1 VEZ AL DIA , AL MOMENTO ESTABLE . SE OPERO EN JUNIO/24 . PA: 164/71 MMHG ---FC: 59X----PA: 159/72 MMHG ---FC: 59 X--- SE INDICA UVAMIN RETARD 100 MG 1 CADA 8 H - KOBIL EMS 1 CADA DIA , RESTO IGUAL , CONTROL EN 3 MESES CONCIDERAR SUSP UN ANTIPLAQUETARIO, BAJAR DOSIS DE DAPAGLIFOZINA , VERIFICAR SI ESTA TOMANDO EL RISTONEL 200 MG , PARA BAJAR LA DOSIS SEGUN LA PA . 07/05/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL PORQUE ESTA PROXIMA A VIAJAR A LOS EEUU, ACUDE ACOMPAÃ‘ADA DE LA PERSONA QUE LA CUIDA, PACIENTE NO COMPRO LA ULTIMA RECETA PARA LA IVU. CIERTOS MEDICAMENTOS YA SE LE TERMINARON VIENEN A CONSULTAR SI DEBE SEGUIR TOMANDO, REFIERE ESTAR BIEN , AL EXAMEN FISICO NO PRESENTA SOPLOS NI RUIDOS A NIVEL PULMONAR . PA:135/83 MMHG ---FC:88X---PA:135/83 MMHG ---FC:86X---PA:129/64 MMHG ---FC:81X----SO2: 97% . SE INDICA QUE LA RECETA ES CONTINUA , AL REGRESO DE LOS EEUU, BAJAR DOSIS DE BAPAGLIFOZINA , SUSP CLOPIDROGEL, RESTO IGUAL. 18/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA QUE VIVE EN LOS EEUU, REGRESO HACE 1 SEMANA , ACUDE A CONTROL , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, CAMINA APOYADA DE BASTON, AL EXAMEN FISICO NO SE AUSCULTAN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS A NIVEL PULMONAR. PA: 121/61 MMHG ---FC: 63X----PA: 115/57 MMHG ----FC:57X----SO2: 97% .-----PESO: 53.5 KG ----TALLA: 142 CM ----IMC: 26 . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR SE INDICA SUSPENDER CLOPIGROGEL, SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , SEGUN RESULTADOS OPTIMIZAR TTO ANTIDIABETICO, PREGUNTAR SI RISTONEL LO ESTA TOMANDO 2 VECES AL DIA . SE RESCATA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA IVU . 18/11/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL ACOMAPAÑADA DE LA PERSONA QUE LA CUIDA, REFIERE QUE RECIBE TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE COLAGENO Y DEMAS VITAMINA, ACUDE A FISIOTERAPIA, MANTIENE SU DEBILIDAD DE LAS PIERNAS , CAMINA APOYADA DE BASTON, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 183/86 MMHG ---FC: 58X---PA: 170/84 MMHG ----FC:59X---PA: 170/92 MMHG ---FC: 59X---SO2: 97% ---PESO: 53 KG ---TALLA: 142 CM ---IMC: 26 . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR SE INDICA EXAMENES DE LAB- VIGILAR TOMA DE PA , OPTIMIZAR TTO . 25/11/2025 PACIENTE ACUDE CON LA PERSONA QUE LA CUIDA, TRAE EXAMEN DE LAB SOLICITADO, MANTIENE LA IVU POR E COLI. REFIERE QUE AHORA SI LE ESTAN CONTROLANDO LA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS, PARECE QUE EL RISTONEL LO TOMABA 1 VEZ AL DIA. PA: 167/78 MMHG ---FC:64X---PA: 150/65 MMHG ---FC: 60X---PA: 145/64 MMHG ---FC: 59X--- SE INDICA UVAMIN RETARD 100 MG 1 CADA 8H POR 7 DIAS , MANTENER TTO HABITUAL, CONTROL EN 3 MESES. SOLICITAR EXAMENES DE LAB . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ROSA ALEJANDRINA JARA HERAS , Edad: 79 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r