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Consulta médica, Paciente: JULIO ERMEL REGALADO ALVAREZ , Edad: 71Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
JULIO ERMEL REGALADO ALVAREZ
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2021-01-04 14:59:06
Cedula o ID:
0101030336
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1954-06-06
Edad :
71Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
0981310366
Ocupación :
Toma algún medicamento:
FUROSEMIDA , ASA , ESPIRONOLACTONA 25 MG , CLOPIDROGEL 75 MG , CONCOR 5 MG ,LOSARTAN 100 MG , OMEZOL 20 MG
Antecedentes Personales:
03/01/2021 -HTA -ICC , ESTUVO HOSPITALIZADO HACE MAS O MENOS 10 AÑOS , ULTIMA HOSPITALIZACION HACE UNOS MESES POR LO QUE ESTUVO ENTUVADO , TOMA FUROSEMIDA 40 MG 2 VECES AL DIA DESDE HACE 1 AÑO PACIENTE IESS
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR AUMENTO DE SU DISNEA , CF III, IV - CF HABITUAL II, III . REFIERE HOSPITALIZACION POR COVID 19 + ICC , PACIENTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EXAMEN FISICO: CUELLO : INJURGITACION YUYULAR III/III , CORAZON : R1,R2,R3 NO SOPLOS, PULMONES: CREPITANTES EN BASES HASTA CAMPOS MEDIOS BILATERAL , ABDOMEN : GLOBOSO , EXTREMIDADES : EDEMA +++ PA: 149/100 MMHG , FC: 82 X - 158/108 MMHG , FC: 94X - SO2 : 95 % ? , HGT: 103 MG/DL , PESO : 108.5 KG CON ZAPATOS - TALLA: 163 CM . EKG: BCRD - AC X FA SE CONVERSA CASO CON SU ESPOSA , QUE ES NECESARIO ANTICUAGULAR PERO POR RIESGO A SANGRADO SE PREFEIRE DEJAR DOBLE ANTIAGRAGACION 04/01/2021 PESO: 105 KG CON ZAPATOS . DX: ICC / AC X FA /INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA . -VALANCE HIDROELECTROLITICO , LLEGAR A PESO SECO -FUROSEMIDA AMP 20 MG 2 AMP EV LENTO DILUIDO LENTO PASAR CADA 8 H SEGUN EVOLUCION - EXAMEN DE LAB - RX DE TORAX 24/01/2021 TA 118/76 FC 82-----PESO 102.5 KG 31/01/2021 PESO 102 KG ----TA 115/74 ---110/70 -- SO2: 92% 07/03/2021 PCTE ACUDE A TOMA DE PRESION ARTERIAL ----TA 105/67 ---- FC 74 13/09/2021 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFEIERE DESCOMPENSACION DESDE HCE 2 MESES CON MAYOR COMPROMISO HACE 1 MES CON DISNEA DE MODERADOS A GRANDES ESFUERZOS , NO ESTABA CON EL TTO COMPLETO , AL EXAMEN FISICO : CORAZON: R1-R2 -NO SOPLOS - PULMONES : BMV , CREPITANTES BASALES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN ; GLOBOSO , EXTREMIDADES: EDEM +++ , PACIENTE REFEIRE QUE ESTABA TOMANDO LASIX 40 MG CADA 8 H SIN RESPUESTA , Y DEMAS MEDICINAS !! PA: 110/75 MMHG -- FC: 69X -- PESO : 109 KG EKG : DX: ICC CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA /AC X FA -MEDIDAS GENERALES / VALANCE HIDRICO -FUROSEMIDA AMP PASAR 2 AMP EV LENTO DILUIDO CADA 8 H , SEGUN TOLERANCIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15:00H -ENTRESTO 50 MG CADA 12 H -CONCOR 5 MG CADA DIA 8 AM -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO SE CAMBIA EN VEZ DEL JARDIANCE -ASA 100 MG DIA , NO TOMA CLOPIDROGEL PORQUE LE DIO EFECTO COLATERAL -EXAMEN DE LAB /CONTROL 16/09/2021 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADOS DE EXAMEN , LLAMA LA ATENCION ELEVACION DEL ACIDO URICO A 11 PA: 111/62 MMHG ---FC: 63X----PESO: 106 KG CON ZAPATOS -- SATURACION DE OXIGENO: 88% DX:ICC /EPOC -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMMIDA VO 2 TAB CADA 8 H SEGUN RESPUESTA , SI HAY BUENA RESPUESTA BAJAR A 1 CADA 8 H -ALUPURINO 300 MG DIA -SERETIDE 250/25 MG CADA 12H -CONTINUAR IGUAL INDICACION ANTERIOR -IC A NEUMOLOGO -SE INDICA OXIGENOTERAPIA -CONTRO, EN 48 H 03/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFEIRE QUE EN LAS ULTIMAS SEMANAS SU CUADRO CLINICO SE A ACENTUADO POR DISMINUCION DEL RITMO DIURETICO, PRESENTANDO MAYOR EDEMA DE EXTREMIDADES , DISNEA MARCAD CF III/IV , REFIERE QUE FUE EVALUADO POR NEUMOLOGO DEJANDOLE LAS MISMA INDICACIONES , HACE UNOS DIAS SANGRO UNA DE LAS VARICES DE SU EXTREMIDAD IZQUIERDA , RESOLVIENDOSE EN CASA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON : R1-R2 PRESENTE , SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITRAL 3/6 , PULMONES : RONCUS Y CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES , ABDOMEN : GLOBOSO , EXTREMIDADES : EDEMA +++ PRESENCIA DE VARICES CON CAMBIO DE COLORACION DE LA PIEL MAS ACENTUADO EN PIERNA IZQUIERDA . SE VUELVE A DECIR A LA ESPOSA DEL PACIENTE SOBRE EL TIPO DE ARRITMIA QUE TIENE Y CUAN PELIGROSA ES POR PELIGRO EN HACER UN ACV PA: 114/71 MMHG ---FC: 88X---PA: 110/68 MMHG --FC: 80X---PA: 105/72 MMHG ---FC: 50 X---PESO: 109.5 KG --SO2: 89% DX: ICC/ AC X FA / EPOC / INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA . -MEDIDAS GENERALES / VALANCE HIDRICO -ENTRESTO 50 MG CADA 12 H -FORXIGA 10 MG CADA DIA AL ALMUERZO -ASS 100 MG DIA AL ALMUERZO -ESPIRONOLACTONA 25 MG 15: 00 H -CORBIS 5 MG CADA NOCHE -SERETIDE 250/25 , 2 INHALACIONES CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG 2 COMP CADA 8H SEGUN RESPUESTA DIURETICA DISMINUIR DOSIS -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS -ZETINA 40 MG CADA NOCHE -CONTROL EN 3 DIAS , CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS DE ENTRESTO A 100 MG CADA 12 H .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
