Toggle navigation
0
Licencia:
Soporte
Perfil
Cerrar Sesion
Consulta médica, Paciente: MARIA DELIA PANJON - DMII- IR , Edad: 64Años
Escritorio
Consulta médica
Seleccione tipo de consulta
Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
MARIA DELIA PANJON - DMII- IR
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2022-10-29 03:06:49
Cedula o ID:
0907669147
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1961-07-12
Edad :
64Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
0939775642
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
28/10/2022 -DMII IR DESDE HACE MAS MENOS 20 AÑOS , USABA INSULINA SC Y METFORMINA , ACTUALMENTE SE INYECTA INSULINA LANTUS ? 16 UI SC 7 AM APF: MADRE: NO REFIERE PADRE: NO REFIERE
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
28/10/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE ULTIMAMENTE A VENIDO PRESENTANDO DECAIMIENTO DE SU CUERPO , ACUFENOS , COLOR FACIAL , QUE A AUMENTO DICHA SINTOMATOLOGIA EN LOS ULTIMOS DIAS , ESTE MIERCOLES PRESENTA MAYOR SINTOMATOLOGIA POR LO QUE CONSULTA , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION. PA: 155/68 MMHG ---FC: 68X---PA: 151/77 MMHG ---FC:75X---PA:141/67 MMHG ---FC:66X---SO2: 98%---PESO: 60.5 KG ---TALLA: 140 CM ---IMC:30 ---HGT: 201 MG/DL EKG: DENTRO DE LO NORMAL DX: DMII IR / HTA A CONFIRMAR / ACUFENOS ? -MEDIDAS GENERALES -LANTUS 16 UI SC -EXAMENES DE LAB / CONTROL /MDPA/ CONCIDERAR DERIVAR A OTORRINO/ RECETAR FLUZINA 5 MG DIA . 01/11/2022 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION MAL CONTROL METABOLICO , DISLIPIDEMIA MIXTA , TRAE MDPA DENTRO DE RANGO . REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , NO TIENE ACUFENOS . A NIVEL DE DORSO DE PIEL Y TOBILLO PRESENTA MANCHAS DE LA PIEL QUE NO SE RELACIONA CON VARICES . PA: 101/46 MMHG ---FC: 70X---PA: 104/47 MMHG ---FC: 70X--- SO2: 97% . SUBO DOSIS DE INSULINA A 18 UI -- AGREGO ZETINA 20 MG CADA NOCHE - CONTROL EN 3 MESES . 12/01/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS VIENE PRESENTADO MOLESTIAS DIGESTIVAS POR LO QUE A ACUDIDO A MEDICO PARTICULAR DR. PALAGUACHI, DR.PATIÑO , SE REALIZO EXAMENES DE LAB EN EL SEGURO , SIN ENCONTRAR ALTERACION , DESDE HACE 3 DIAS EL DOLOR SE LE INTENSIFICA EN HIPOCONDRIO DERECHO , CON NAUSEAS , VOMITOS A REPETICION , REFEIRE QUE VOMITO MCUHO QUE LE DUELE TODO LA PARED ABDOMINAL , A DEMAS SE LE ENCONTRO LA PRESION ALTA EN LOS DIAS QUE VISITO MEDICO , EN CASA SE TOMO LA PRESION 193/77 MMHG . PACIENTE TODOS ESTOS DIAS NO SE ESTA ALIMENTANDO BIEN , POR LO QUE CONCIDERO QUE LA DOSIS DE INSULINA LE ESTA BAJANDO MUCHO EL NIVEL DE GLUCOSA . PACIENTE AL EXAMEN FISICO TIENE RASGOS DEL SINDROME DE CUSHING QUE HAY QUE DESCARTAR . PA: 166/70 MMHG ---FC: 69X---PA: 169/71 MMHG ---FC: 67X---SO2: 97% ???---HGT : 111 MG/DL ( NO SE PONIA INSULINA DESDE HACE 2 DIAS , HOY SE COLOCO ) PESO: 61 KG . DX: DMII / SINDROME DE CUSHING A ESTUDIAR / S DOLOROSO ABDOMINAL . -MEDIDAS GENERALES -BAJAR DOSIS DE INSULINA A LA MITAD -ZURCAL 40 MG CADA DIA -DIP SUSP 5 MG 3 VECES AL DIA -EXAMEN DE LAB / ECO ABDOMINAL / CONTROL 13/01/2023 PACIENTE VALORADA POR DRA: ANDREA , ACUDE A CONTROL GLICEMICO Y DE PRESION ARTERIAL : PA 1.- 107/54 FC 63 2.- 101/52 FC 62 3.- 103/53 FC 64 , GLICEMIA 281 MG/DL SO2 98%, CONTROL CON EXAMENES . 25/01/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES ECOABDOMINAL QUE NO TRAE LOS RESULTADO PERO RELATA QUE TIENE HIGADO GRASO , LOS EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION DISLIPIDEMIA MIXTA , HAPATOPATIA . INTERCURRIO CON EL MISMO DOLOR ABDOMINAL POR LO QUE ACUDIO DONDE DR, CORONEL , SE LE REALIZA ECO ABDOMINAL , SE LE ENCUENTRA CALCULOS EN LOS RIÑONES Y SE LE INDICA REALIZAR ENDOSCOPIA , ACUDIO A OMIOPATA EL MISMO QUE LE APLICO UN SUERO Y MEDICINA ALTERNATIVA , AL MOMENTO RELATA QUE TIENE POCO DOLOR ABDOMINAL , COME SIN APETITO POR LAS MISMAS MOLESTIAS . PA: 183/74 MMHG ---FC: 73X---PA: 172/74 MMHG ---FC: 68X---PA:167/74 MMHG---FC: 68X---SO2: 97% . DX: DM II IR / HIGADO GRASO/ SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL . -MEDIDAS GENERALES -MANTENER DOSIS DE INSULINA -LIPARON 40 MG CADA NOCHE -BIDICA TAB CADA 12 H -OMEGA 3 , 3 VECES AL DIA . -MDPA , SI LA PRESION CONTINUA ALTA , TRAER MDPA DE LA SEMANA PASADA , CONCIDERAR DEJAR TTO ANTIHIPERTENSIVO O INDICAR MAPA , VERIFICAR DOSIS DE INSULINA YA QUE TIENE UNA ALTERACION DE LA HB GLICOSILDA. 09/02/2023 PACIENTE ACUDE A CONSULTA YA QUE REFIEREN FAMILIARES QUE LAS TOMAS DE PRESION DURANTE LAS SEMANA HAN SIDO ALTAS , LA ULTIMA TOMA 15 MINUTOS ANTES DE VENIR AL CONSULTORIO FUE DE 190/88 APROXIMADAMENTE , LA GLICEMIA REALIZADA EN ESTE ESTABLECIMIENTO FUE DE 190 MG/DL , EL DIA DE HOY NO SE COLOCO LA INSULINA PA:171 /76 MMHG ---FC:65 X---PA:170 /72 MMHG ---FC:63 X---PA:181/ 75MMHG---FC:67 X---SO2: 97% . DX: DM II IR / SX DOLOROSO INTESTINAL -MEDIDAS GENERALES -BAJAR DOSIS DE INSULINA DE 18 A 16 UI - SE LE INDICA ACUDIR EL DIA DE MAÑANA , A LAS TOMAS DE PRESION PARA TOMA DE DECISION EN CUANTO A TTO ANTIHIPERTENSIVO
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
