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Datos personales

Correo:
Nombre: CARLOS JULIO MONSERRATE BAQUERIZO- ICC
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-09-20 13:44:27
Cedula o ID: 1203359243
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1928-12-03
Edad : 97Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: ZHUCAY
Teléfono : 0999657682
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 16/09/2022 -PACIENTE APARENTEMENTE SANO -HERNIA INGUINAL IZQUIERDA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 16/09/2022 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJOS PARA VALORACION CV , REFEIRE CUADRO CLINICO HACE MAS DE 3 SEMANAS CON SENSACION DE FALTA DE AIRE , ORTOPNEA , POR LO QUE ES VALORADO EN EL CENTRO DE SALUD Y EN EL HOSPITAL DARIO MACHUCA , HOSPITALIZADO EN EL SEGURO DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS , DONDE SEGUN LOS FAMILIARES NO LE HIZIERON NADA POR LO QUE LE SACARON POR ALTA VOLUNTARIA Y TRAIDA ACA PARA VALORACION , PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 SOPLO AORTICO 3/6 , SOPLO MITRAL 3/6 DE RGURGITACION , PULMONES: BMV RALES DISEMINADOS EN LAS BASES PULMONARES , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA +/- . EKG: MORFOLOGIA DE BCRD , HBHI , BLOQUEO AV 1ER GRADO , T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION, EXTRTASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS . ECOCARDIO: HVI CONCENTRICA MODERADA, IAO LEVE , IM MODERADA , IT LEVE A MODERADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, FEY DE 50% DX: CARDIOPATIA IZQUEMICA / ICC -MEDIDAS GENERALES -LASIX TAB 40 MG 1 CADA 12 H -EXAMEN DE LAB /CONTROL CON EXAMENES / OPTIMIZAR TTO . 20/09/2022 ACUDE SU HIJO CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION EL BNP ELEVADO . 21/09/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , REFEIRE SENTIRSE MEJOR , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , BAJO DE PESO PA: 116/59 MMHG ---FC: 53 --SO2: 98%-- SE INDICA : ENALAPRIL 5 MG CADA DIA - ASA100 MG DIA ---LASIX 40 MG DIA --SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE , FORXIGA 10 MG DIA . 10/10/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL CV , REFIERE SENTIRSE MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . AUSCULTACION : PRESENCIA DE SOPLO REGURGITACION 3/6 EN FOCO MITRAL . PA: 112/58 MMHG ---FC: 52X---SO2: 98%---PESO: 67.5 . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE AGREGA ALDACTONE 25 MG DIA 15:00H , MANTENER LASIX 40 MG DIA POR LA MAÃ‘ANA , TRAMAL GOTAS 4 GOTAS DIA O PRN . CONTROL 1 MES 03/12/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL , REFEIRE QUE DESDE HACE 1 SEMANA DEJO DE TOMAR SUS MEDICAMENTOS , SOLO UNOS CUANTOS LO ESTABA TOMANDO , REFEIRE LO QUE MAS LE MOLESTIA ES SU HERNIA INGUINAL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 104/55 MMHG --FC: 64X---PA: 106/58 MMHG ---FC: 65 X-- PESO: 67.5 KG . DX: ICC / CARDIOPATIA VALVULAR -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG DIA -ASPIRINA 100 MG DIA -LASIX 40 MG 1 CADA 12 H POR 1 SEMANA , LUEGO MANTENER 1 CADA DIA -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -FORXIGA 10 MG CADA DIA -ALDACTONE 25 MG CADA DIA 15:00 H -CONTROL 07/01/2022 07/01/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJOS , REFEIRE SENTIRSE MEJOR , MANTIENE SU DOLOR DE LA HERNIA INGUINAL Y DE SUS EXTREMIDADES INFERIORES , CON LA TOMA DE LASIX INDICA QUE LE PRODUCE MAREO . RAZON POR LO CUAL SE BAJA DOSIS , INSITE QUE QUIERE OPERARSE ,AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE SOPLO 3/6 EN FOCO MITRAL Y TRICUSPIDEO. SE COMUNICA CON CIRUJANO PARA SU VALORACION . PA: 102/57 MMHG ---FC: 65X---PA: 104/57 MMHG ---FC: 66X-----SO2: 97% ---PESO: 65.3 KG SE SUGIERE MANTENER TTO CON LA PARTICULARIDAD DE BAJAR DOSIS DE LASIX , SEGUN EVOLUCION , PUDIENDO INDICAR LASIX 1 TAB DIA POR MEDIO . 17/01/2025 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJAS PARA CONSULTAR SOBRE EL USO DE ESPIROLOCTONA YA QUE LE ESTA PROVOCANDO EFECTOS SECUNDARIOS COMO MAREO , MAREO , MANIFIESTAN QUE SE ESTA TRATANDO CON CARDIOLOGO DEL SEGURO EN GUAYAQUIL , SE LE SUSPENDIO LA FORXIGA PORQUE LE CAYO MAL , INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION POR PRESENTAR DERRAME PLEURAL DERECHO HACE 6 MESES , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 78/46 MMHG ---FC:66X---PA: 66/40 MMHG ---FC: 65 X---SO2: 97% . SE INDICA SUSP ESPIRONOLACTONA , SE AGREGA DAPAGLICIN 5 MG DIA A VER COMO LO TOLERA , RESTO DE INDICACION IGUAL INCLUIDO EL ALUPURINOL 300 MG , ESTA EN TRAMITE PARA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL . 19/02/2025 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJAS Y YERNO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE ANOCHE PRESENTO MAREO , SENSACION DE FALTA DE AIRE , ANGUSTIA , FUE ASISTIDO POR MEDICO GENERAL , SE LE ENCONTROL LA PA Y FC BAJA , SE INDICA REALIZAR EXAMENES DE LABORATORIO , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 96/48 MMHG ---FC: 40X----PA: 99/51 MMHG ---FC: 46X---SO2: 97% . EKG: BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II , BCR , HBAI . DX: BLOQUEO TRIFASICULAR - ICC- CARDIPATIA VALVULAR . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA , SEGUN DIURESIS . -REFIERE QUE ESTABA TOMANDO CARVEDILO 6.25 MG , SE INDICA SUSP . -SINVATATINA 40 MG, 1 CADA NOCHE . -DAPAGLICIN 5 MG DIA AL ALMUERZO . -ALUPURINOL 300 MG DIA AL ALMUERZO -SE DERIVA A CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD PARA EVALUACION POR ELECTROFISIOLOGIA POR POSIBLE IMPLANTE DE MARCAPASO. 08/06/2025 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJOS PARA VALORACION CV, REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A PRESENTADO MALESTAR GENERAL, DIFICULTAD RESPIRATORIA , ANOCHE PRESENTO MAYOR SINTOMATOLOGIA POR LO QUE ES LLEVADO AL HOSPITAL TIPO C DONDE SE LE REALIZA EKG, RX DE TORAX , PRESENCIA DE INFILTRADO INTERSTICIAL , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, CORAZON: R1,R2 IRREGULAR, PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO MITRAL, PULMONES: BMV CON CREPITANTES EN TODOS LOS CAMPOS PULMONARES, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES INFERIORES: EDEMA BIMALEOLAR, PACIENTE VENIDA TOMANDO POR SU ANEMIA , ACIDO FOLICO 5 MG, ERITROPOYETINA 4000 UI SC, LASIX POR 1 SEMANA PA:101/70 MMHG ---FC:87X---PA: 99/63 MMHG ---FC: 59 X ---SO2: 93% ---PESO: 65.7 KG ---TALLA: 172 CM ---IMC: 22 . EKG: FALLA DE DETECCION DE MARCAPASO ECOCARDIO: VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO CONTRAE CON LA ISPIRACION . DX: ICC - CARDIOPATIA VALVULAR- NEUMOPATIA - HIPERURICEMIA- MARCAPASO . -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGATICO -FANTER 10 MG DIA -ALUPURINOL 300 MG DIA -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ENALTEN 10 MG DIA -CARVEDILOL 6,25 MG DIA -LASIX 40 MG, 2 VECES AL DIA , SEGUN DIURESIS APLICA VIA IM / EV . -ACIDO FOLICO 5 MG DIA -ACROCEF 1 G EV , CADA 12 H POR 5 DIAS -LALEVO 500 MG 1 CADA DIA POR 7 DIAS -FLUIMOCIL 600MG 1 CADA 12 H -SE SUGIERE ACUDIR A CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD, CONTROL POR ELECTROFISIOLOGIA , REVALORACION EN 48 H . 30/06/2025 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SUS HIJAS , INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION POR NAC POR 1 SEMANA , SALIO DEL HOSPITAL HACE 10 DIAS , SALIO SIN EDEMAS DE EXTREMIDADES, CON LA SIGUIENTE MEDICACION , LOSARTAN 100 MG DIA, CARVEDILOL 25 MG DIA, PARACETAMOL 1 G , ACIDO FOLICO 5 MG DIA, COMPLEJO B , HACE UNOS DIAS COMENZO CON FIEBRE, FUE VALORADO POR MEDICO SE LE ENCONTROL IVU QUE ESTA EN TTO CON CEFUROXIMA ?? , PACIENTE CONTINUA CON MALESTAR CON SENSACION DE FALTA DE AIRE SE PONE FRIO , NO DUERME EN LAS NOCHES , EN EL DIA DUERME , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES. PA: 87/61 MMHG --FC: 104 X---- EKG : TAQUIARRITMIA ECOCARDIO RASTREO, VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLAPSA , DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA . IM , AI DILATADA . SE INDICA MICCIL TAB 1 CADA 8 H SEGUN DIURESIS , NABILA 5 MG DIA . EXAMENES DE LAB , CONTROL PARA OPTIMIZAR TTO . 11/07/2025 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJAS PARA CONTROL REFIERE QUE A ESTADO ESTABLE, CON EL MICCIL 1 MG ORINA MAS, SE QUEJA MENOS , SE LE NOTA MAS RECUPERADO MENOS EDEMATIZADO . PA: 101/63 MMHG ---FC: 100X---PA: 92/66 MMHG ---FC: 93X---SO2: 97% ----PESO: 65.7 KG . EKG: RITMO DE MARCAPASO CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA . SE AUMENTA DOSIS DE ENALTEN 10 MG , 1/2 CADA 12 H , SE AUMENTA DOSIS DE NABILA 5 MG AM -- 1/2 PM , MICCIL 1 MG 2 VECES AL DIA , SEGUN DIRURESIS , FANTER SE BAJA DOSIS A 5 MG DIA . SE REALIZA RECETA DIGITAL. 25/07/2025 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJAS , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS ESTA MAS DEPENDIENTE DEL OXIGENO, MAYOR CANSANCIO, DUERME MAS EN EL DIA QUE EN LA NOCHE, A COMENZADO A EDEMATIZARSE LAS PIERNAS Y LOS MANOS , ESTA ORINANDO MENOS A PESAR DE LA TOMA DE MICCIL VO, Y LA APLICACION DE FUROSEMIDA AMP IM , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 107/67 MMHG ---FC: 75X-----PESO: 67 KG . EKG: MANTIENE SU IRREGULARIDAD , PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES. RASTREO ECOCARDIOGRAFICO: VENA CAVA INERIOR DILATADA QUE NO CONTRAE CON LA INSPIRACION PROFUNDA. SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE FUROSEMIDA INYECTABLE SEGUN DIURESIS, SE AGREGA ATLANSIL 200 MG 1 CADA 12H POR 3 DIAS , LUEGO 1 CADA DIA, RESTO IGUAL, SE SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMINAL , QUE REPORTA DERRAME PLEURAL DERECHO. PROXIMO CONTROL AGREGAR HCT Y/O ESPIRONOLATONA. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: CARLOS JULIO MONSERRATE BAQUERIZO- ICC , Edad: 97Años

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1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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