Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ANA MARIA CORONEL HEREDIA - HTA
Celular:
Ciudad: BUCAY
Fecha registro: 2022-08-24 09:34:36
Cedula o ID: 0601687585
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1952-07-12
Edad : 73Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: BUCAY
Teléfono : 0991916258
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 01/05/2020 -HTA DIAGNOSTICADA HACE 1 AÃ‘O , HACE 1 MES EN TTO CON EXFORGE 160/5 MG DIA -CIRUGIA DE TIROIDES HACE 10 AÃ‘OS , TOMA LEVOTIROXINA 100 MCG DIA . -COLECISTECTOMIA HACE MAS DE 10 AÃ‘OS . -T DEL SUEÃ‘O , TOMA ZOPICLONA -APF: MADRE: HTA FALLECIO DE IAM . PADRE: ? .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 01/05/2020 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFEIRE PALPITACIONES DESDE HACE MAS 1 AÃ‘O QUE HACE QUE LE LEVE MAS SU PA , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXMANE FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 123/75 MMHG ---FC: 79X---PA: 135/76 MMHG ---FC: 83X----PA: 129/77 MMHG ---FC: 82X---TÂ°: 35.6 Â°C-- SO2: 98%----PESO: 59.5 KG ---TALLA: 143.5 CM --IMC: 28 EKG: ONDA Q EN D3 QUE MODIFICA CON LA INSPIRACION ECO: IM -IAO FISIOLOGICA - DISFUNCION DIASTOLICA LEVE . LAB- 30/04/2020: GR: 5.9--HT: 44- HB: 15.3- PLAQUETAS: 140- UREA: 30 --CREAT: 0.85-- TRIGLICERIDOS: 140--TGO: 24--TGP: 28.2- GLUCOSA: 61 --C LDL: 103??- EXAMEN DE ORINA: MICROHEMATURIA . DX: HTA/S ANSIOSO / T DEL SUEÃ‘O -MEDIDAS GENERALES -BAGOVITAL INMUNE CADA DIA -CONCOR 2.5 COMENZAR CON 1/2 AL DIA -ZINC 1 CADA DIA -ZOPICLONA 7.5 MG POR NOCHE -EXAMEN DE LAB -PERFIL TIROIDEO /CONTROL . 23/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE TODO ESTE TIEMPO A ESTADO EN CONTROL CON CARDIOLOGO , ENDOCRINOLOGO EN GUAYAQUIL , PORQUE ESTABA DOMICILIADA ALLA, AL MOMENTO DOMICILIA EN BUCAY , REFEIRE QUE LE BAJARON LA DOSIS DE LEVOTIROXINA A 75 MG DIA , SE LE AGREGO PAXIL AL MOMENTO TOMENDO DE 12.5 MG , ILTUXAM 20/5 NO LO ESTABA TOMANDO . PACIENTE MUY ANSIOSA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 195/96 MMHG ---FC: 73X---PA: 196/100 MMHG ---FC: 71X---PA: 197/100 MMHG --FC: 71 X---SO2: 97%---PESO: 60.8 KG --TALLA. 143.5 cm --IMC. 29 . EKG: LLAMA LA ATENCION DE VOLTAGE MAS AUMENTADO QUE EL ANTERIOR ECO: IM , IAO FISIOLOGICA , CALCIFICACION LEVE DE LA VALVULA AORTICA QUE NO OBSTACULIZA EL FLUJO , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE . DX: HTA / S ANSIOSO / HIPERTIROIDISMO FARMACOLOGICO . -MEDIDAS GENERALES -ILTUXAM 20/5 MG DIA -EUROCOR 1,25 MG DIA -PAXIL 12.5 CONTINUAR - COMENZO TOMANDO PAROTEN 20 MG -SUSP CRESTOR -ZOPLICONA 7.5 MG NOCHE -EXAMEN DE LAB / CONTROL / TIAZOMET 20/10 . 27/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION LDL ELEVADO Y MICROHEMATURIA . SE INDICA LIPARON 40 MG , ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL , CONTROL EN 1 MES . EMPEZO A TOMAR ILTUXAM 20/5 CADA DIA - PA: 172/95 MMHG ---FC: 83X----PA: 162/87 MMHG ---FC: 83X---PROXIMO CONTROL CONCIDERAR CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO O AJUSTAR DOSIS . 13/01/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONSULTA CARDIOLOGICA LUEGO DE APROXIMADAMENTE 4 MESES , REFIERE QUE EL ANTIHIPERTENSIVO NO ESTABA TOMANDO PORQUE SEGUN ELLA TOMA MUCHA MEDICACION , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA : 180/94MMHG--- FC :74X---- PA: 174/92MMHG--- FC: 73X---- SO2 96% ---PESO: 59KG SE INDICA QUE CONTINUE CON EL ILTUXAM 20/5 MG DIA . CONTROL 23/01/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADO DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION ELEVACION DEL LDL , TRIGLICEDRIDOS SOBRE LOS 600 MG/DL, ECOABDOMINAL : MICROLITIASIS RENAL , REFIERE A DEMAS DOLOR DE TALON DERECHO , DOLORES DE LAS PEQUEÃ‘AS ARTICULACIONES QUE AUMENTA CON EL CONSUMO DE PROTEINAS. PA: 145/71 MMHG ---FC: 68X---PA: 132/69 MMHG ---FC: 65X--SO2: 98% . DX: HTA / DISLIPIDEMIA MIXTA/S ANSIOSO DEPRESIVO/CIRUGIA DE TIROIDES//ESPOLON CALCANEO? / AR / -MEDIDAS GENERALES -ITUXAM 20/5 MG DIA -EUROCOR 1,25 MG DIA -PAXIL 12.5 MG DIA QUE LO TOMA POR LA NOCHE -LEVOTIROXINA 100 MG CADA DIA SE BAJO DE DOSIS -LIPARON 40 MG CADA NOCHE -NORTRICOL 200 MG DIA -OMEGA 3 , 3 VECES AL DIA -CONTROL CON PERFIL LIPIDICO EN 3 MESES, CON EXAMENES DE LAB O ENVIAR PERFIL LIPIDICO , CONCIDERAR USAR EZETIMIBE . 05/03/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y AMIGO DE LA FAMILIA , PARA VALORACION CV, YA QUE ANOCHE A PRESENTADO MAREO , NAUSEAS CON ELEVACION DE LA PRESION, SE LE INDICO UNA DOSIS ADICIONAL DE LOSARTAN 100 MG , LASIX 40 MG VO , ESTAS ULTIMAS SEMANAS A ESTADO ALIMENTANDOSE FUERA DE SU CASA POR LO QUE LE ATRIBUYE SUS MOLESTIAS ABDOMINALES SOBRE TODO A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO, REFIERE QUE EL PAXIL NO LO ESTA TOMANDO PORQUE LE CAYO MAL, TAMBIEN DEJO DE TOMAR EUROCOR 1.25MG, LOS ANTILIPIDICOS NO LO ESTA TOMANDO PORQUE HACE UNOS 4 MESES EN UNOS EXAMENES DE LAB QUE SE REALIZO ESTABAN NORMALES , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ MAS AUMENTADO EN HEMIABDOMEN DERECHO, CON TIMPANISMO A LA PERCUCION, EXTREMIDADES: NO EDEMA. PA: 128/70 MMHG ---FC: 72X----PA:131/73 MMHG ---FC:73X---PA: 120/70 MMHG ---FC:77X---SO2: 98%----PESO: 58 KG ---TALLA: 143.5 CM ---IMC:28 . EKG: SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . IONDX: HTA - DISLIPIDEMIA- T DEL SUEÃ‘O- S VERTIGINOSO- S ANSIOSO DEPRESIVO- COLOPATIA FUNCAL. -MEDIDAS GENERALES -ILTUXAM 20/5 MG DIA 8 AM -PROTOLIF 40 MG DIA POR TEMBLOR FINO - POR REEMPLAZO DEL EUROCOR . -RELAX VIT 7.5 MG POR NOCHE -FLUZINA 10 MG , 1/2 CADA 12 H -ENDIAL DIGEST TAB 3 VECES AL DIA O PRN . -EXAMENES DE LAB -ECO ABDOMINAL , CONTROL , CONCIDERAR AGREGAR QUETEAPINA Y SUSP RELAX VIT, SEGUN NIVELES DE LIPIDOS INDICAR EZETIMIBE 20/10 , PREGUNTAR SI DESEA IC A PSIQUIATRIA . 08/10/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y AMIGO DE LA FAMILIA PARA VALORACION CV , COMO ANTECEDENTE QUE PERDIO A SU ESPOSO HACE UNOS MESES , ESTA EN TTO CON GSTROENTEROLOGO EN GUAYAQUIL DESDE HACE 2 MESES SE LE DIAGNOSTICO DIVERTICULITIS , DESDE HACE 8 DIAS PRESENTA PESADEZ OCCIPITAL, ERUPTOS , T EN LA DEFECACION , AMORTIGUAMIENTO DE BI Y PIE IZQUIERDO, MALESTAR GENERAL , EN LA FARMACIA SE LE CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUX HCT 20712.5 MG DIA , HOY NO TOMO EL ANTIHPERTENSIVO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 157/79 MMHG ---FC: 71X.----PA:138/79 MMHG ----FC:72X----PA:147/75 MMMHG ----FC: 72X----PESO: 52 KG---TALLA: 143.5 CM ----IMC:25 . SO2: 98% . EKG : SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR ECOCARDIOGRAMA RASTREO : IGUAL QUE EL ANTERIOR RASTREO CON CALCIFICACION LEVE DE LA VALVULA AORTICA , IM, IT FISIOLOGICA . DX: HTA - DISLIPIDEMIA- T DEL SUEÃ‘O- S ANSIOSO DEPRESIVO- DIVERTICULITIS - CIRUGIA DE TIROIDES . -MEDIDAS GENERALES . -ILTUXAM 20/5 MG DIA 8 AM -PROTOLIF 40 MG DIA 8 AM -QUETEAPINA 25 MG , 1/2 POR NOCHE . -RECETA DE GASTRO. -EXAMENES DE LAB , CONTROL , CONCIDERAR INDICAR COLMIBE 20/10 - LIPARON PLUS 20/10 MG SEGUN PERFIL LIPIDICO , PREGUNTAR SI ESTA TOMANDO LEVOTIROXINA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ANA MARIA CORONEL HEREDIA - HTA , Edad: 73Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r