Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ROSA MARGARITA VELECELA CAJAMARCA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-08-21 03:20:59
Cedula o ID: 0102000148
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1963-12-28
Edad : 62Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0989862709
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 18/08/2022 -HTA DESDE HACE 5 AÃ‘OS , EN TTO CON LOSARTAN 50 MG DIA , AMLODIPINO 10 MG ? . -DISLIPIDEMIA (HIPERTRIGLICIRIDEMIA) TOMOBA LOPID 600 MG . -ACV HEMORRAGICO HACE 2 MESES , ESTUVO HOSPITALIZADA EN UCI 11 DIAS EN EL SURHOSPITAL , SECUELADA CON HEMIPARECIA IZQUIERDA -APF: PADRE: FALLECIO ACCIDENTE MADRE: DMII PACIENTE TIENE SEGURO PARTICULAR DE SU ESPOSO ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 18/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , AL MOMENTO EN CONVALECENCIA DE SU CIRUGIA DE CABAEZA POR POSIBLE ACV HEMORRAGICO, REFIERE QUE EL MARTES FUE CONTOLADO POR NEUROLOGO EL MISMO QUE LE INCIDO TAC Y OTROS EXAMENES PARA CONTROL , NEUROLOGO DERIVA A CARDIOLOGO PARA VALORACION DE PRESION ARTERIAL SI AMERITA SUSPENDER LOS MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVOS , AL MOMENTO SE SUSPENDIO AMLODIPINO . PACIENTE REFEIRE SENSACION DE ANGUSTIA , DESESPERACION QUE A IDO INVOLUCIONANDO , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU LIGERA HEMIPARECIA LADO IZQUIERDO QUE DIFICULTA SU DIAMBULACION Y LO REALIZA CON BASTON , AL MOMENTO EN FISIOTERAPIA . PA: 145/79 MMHG---FC: 85X---PA: 136/82 MMHG ---FC:83X----PA: 137/75 MMHG ---FC: 74X---SO2: 95% ---PESO: 69.5 KG---TALLA: 144 CM ---IMC: 33 EKG : DENTRO DE LIMITES NORMALES , QUEDA LA DUDA LA PRESENCIA DE ONDA Q EN D3 . DX: HTA / ACV / -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG DIA -EXAMEN DE LAB /CONTROL ,TRAER RECETA Y EPICRISIS 20/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCON AUMENTO DE COLESTEROL LDL, TRIGLICERIDOS , MICROHEMATURIA , LEGERA ANEMIA , NO TRAE EPICRISIS . PA: 122/72 MMHG --FC: 66X---PA: 130/66MMHG---FC: 65X---PA: 122/66 MMHG ---FC:66X--SO2: 95% DX: HTA /ACV/ DISLIPIDEMIA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG DIA 8 AM -CONCOR 2.5 MG 8 AM . QUE YA VENIA TOMANDO , NO TIENE RECETA -MEDICO INTERNISTA -SOMAZINA SOLUCION , 1 ML CON COMIDA - NEUROLOGO -ZALEPLA 7.5 MG CADA NOCHE - NEUROLOGO -NEURAL3 10.000 IM CADA 4 DIAS - NEUROLOGO -EPAMIN 100MG 1 CADA 12 H- NEUROLOGO -NOOTROÃL 1200 CADA DIA EN LA TARDE- NEUROLOGO. -OMEPRAZOL EN AYUNAS - MEDICO INTERNISTA -NORMOLAX GOTAS 10 GOTAS -MEDICO INTERNISTA -HALOPERINOL 2 MG YA NO LO TOMA -LOPID 600 MG CADA NOCHE -CONTROL EL LUNES PARA CONCIDERAR AUMENTAR DE DOSIS DE ANTIHIPERTENSIVO O ASOCIAR A OTRO . TRATAR DE TOMAR LA PA EN CASA , TRAER EPICRISIS . 14/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE ANOCHE ACUDIO A LA URGENCIA DEL HOSPITAL POR CEFALEA QUE VENIA SIENTIENDO DURANTE EL DIA QUE SE COMPLICA CON AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL SE REALIZO TTO DE EMERGENCIA CON FUROSEMIDA EV , HACE UN TIEMPO FUE VALORADA POR EL DR. PALAGUACHI EL MISMO QUE LE INDICO EUKENE HCT 40/12.5 MG DIA , REFEIRE ANTECEDENTE DE NUEVA CIRUGIA NEUROLOGICA EL 16/04/2023, POR PRESENCIA DE NUEVO ANEURISMA CEREBRAL DIAGNOSTICADA EN LA ANGIOGRAFIA , PACIENTE FUE VALORADA POR NUEROLOGO EL MIERCOLES EL MISMO QUE LE DEJO TTO CON NOVOHUMORAP 10 MG , SOMAZINA 500 MG , LUCIDEX 10 MG, NEURAL 10000 MG IM CADA SEMANA, NIMPAX CADA 8H POR SU CEFALEA . PACEINTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFEIRE LEVE DECAIMIENTO . PA: 83/53 MMHG ---FC: 74X----PA: 83/54 MMHG ---FC: 75X---PA: 80/56 MMHG ---FC: 76X----SO2: 95%----PESO: 69.5 KG . EKG : T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION . ECOCARDIO : NORMAL . DX: HTA - ACV HEMORRAGICO EN CONTROL - DISLIPIDEMIA . -MEDIDAS GENERALS -CONTROL DE LA PRESION ANTES DE LA TOMA DE EUKENE , TOMAR LA MITAD O SUSPENDER . -PLENACOR TAB 50 MG DIA 8 AM -RUSTATINA 20 MG CADA NOCHE -CONTINUAR SOLO CON SOMAZINA 500 MG DIA AL MOMENTO LUEGO QUE SE INCORPORE EL TTO DE NEUROLOGIA. -EXAMENES DE LAB - CONTROL , CONCIDERAR INDICAR ANTIHIPERTENSIVO EN MONOTERAPIA . 15/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO A CONTROL CON RESULTADO DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION LA UREA FUERA DE RANGO, CREATININA NORMAL, ACIDO URICO ELEVADO, TRIGLICERIDOS ELEVADOS , REFIERE QUE HOY ACUDIO A NEUROLOGO , SE LE REALIZO TAC SIMPLE DE CEREBRO , SEGUN LA PACIENTE RELATA QUE ESTAN LOS ANEURISMAS SIN CAMBIOS , EL NEUROLOGO LE INDICO QUE TOME LA MISMA MEDICACION Y QUE NO SE PREOCUPE. AL MOMENTO MAS ESTABLE , SIN LA TOMA DE EUKENE AUN . PA: 101/50 MMHG ----FC: 55X ---PA: 95/52 MMHG ---FC: 58X---PA: 103/55 MMHG ---FC: 55X---- MANTER TTO INDICADO , MANTENER SUSPENDIDO EL EUKENE HASTA SEGUNDA ORDEN , COMPLEMENTAR ESTUDIO POR SOSPECHA DE CARDIOPATIA ISQUEMICA , POR ALTERACION DE LA REPOLARIZACION . 11/06/2025 PACIENTE ACUDE EN LA NOCHE, TRAIDA POR SU ESPOSO PARA VALORACION CV, REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A VENIDO PRESENTADO CIERTO MALESTAR DE LA CABEZA, TIPO APRETON , EN CIERTA OCACIONES ACOMPAÃ‘ADO DE MAREO, ZUMBIDOS DE OIDOS, DOLOR DEL AS PIERNAS, DESESPERACION, ACUDIO DIAS ATRAS DONDE EL DR. PALAGUACHI EL MISMO QUE NO ESTABA LE ATENDIO OTRO MEDICO QUE LE ENCONTRO LA PA ALTA, SE LE REALIZO EKG , INDICO UN SUERO MAS COMPLEJO B, LA PACIENTE ESTA EN TTO CON EL DR. PALAGUACHI LE ENCONTRO INFECCION INTESTINAL,POR PRESENTAR ESTREÃ‘IMIENTO, SE LE MEDICA CON UROQUIN 100 MG 1 CADA 12 H , ULTIMAMENTE SE LE ENCONTRO IVU SE LE MEDICA CON FOXAGRAN 500MG 1 CADA 12 H , SE LE AGREGA ARETOL 2.5 MG 1/2 CADA DIA POR POSIBLE ARRITMIA , ANTERIORMENTE FUE VALORADA POR EL DR. AREVALO QUE LE REALIZA MAPA TOMANDO EUKENE Y SE LE CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO A EXFORGE HCT QUE LLEVA TOMANDO 1 AÃ‘O , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO: PACIENTE CON LLANTO FACIL, SE LE NOTA PREOCUPADA, MAS AUN REFEIRE HACE UNOS MESES FUE EXTORCIONADA , DESDE ENTONCES A QUEDADO MUY NERVIOSA, ULTIMAMENTE SE LE EDEMATIZA LAS PIERNAS. PA: 134/72 MMHG ---FC: 82X---PA:117/64 MMHG ---FC:76X---PA:107/60 MMHG ---FC: 71X---SO2: 97% ----PESO: 67.7 KG ---TALLA: 144 CM --IMC: 32 . EKG: EJE DESVIADO A LA IZQUEIRDA , CON CAMBIOS DE LA REPOLARIZACION CON RESPECTO AL ANTERIOR EKG. DX: HTA - S ANSIOSO- ANEURISMA RESUELTO- ESTREÃ‘IMIENTO- IVU - GONALGIA - T DEL SUEÃ‘O. -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA , A VECES SE OLVIDA DE TOMAR , NO TOMA A LA MISMA HORA. -ARETOL 2.5 MG , 1/2 POR DIA -SOMAZINA GOTAS , 20 GOTAS DIA -NEUROLIFT TAB 1 CADA DIA - MAGNESIO Y COMPLEJO B . -ZALEPLA 7.5 MG POR NOCHE -UROQUIN 100 MG 1 CADA 12 H QUE YA LLEVA TOMANDO ALGUNOS DIAS -FOXAGRAN 500 MG 1 CADA 12 H QUE SE LE DIO POR LA IVU -FLEXIVA SOBRES 1 CADA DIA - COLAGENO -CONTROL MAÃ‘ANA , TRAER ESTUDIO MAPA , EXAMENES DE LAB, CONCIDERAR COLOCAR MAPA PARA CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO QUE NO TENGA AMLODIPINO, VERIFICAR COMO ESTAN LOS TRIGLICERIDOS, PARA MEDICAR . 12/06/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, MANTIENE SU CEFALEA, PA:103/61 MMHG----FC:81X---PA: 101/56 MMHG ----FC: 83X---SO2:95%. -SE SUSP ANTIHIPERTENSIVO -SOMAZINA GOTAS -NEUROLIFT 1 CADA 12 G -QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHES -UROQUIN 100 MG 1 CADA 12 H -FLEXIVA SOBRES 1 CADA 12H. -DOLGENAL SL 25 MG PRN -IC A NEUROLOGIA 13/06/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL, CONTINUA CON CEFALEA, HOY PRESENTA AL TERMICA, MAYOR MALESTAR GENERAL . PA:105/70 MMHG ---FC:127X---PA:103/67 MMHG ---FC:126 X----SO2: 96% --T: 37.6 ÂºC SE INDICA APLICAR DOLRAD 1 G IM , DOLGENAL SL 35 MG DIA , VALORACION POR NEUROLOGIA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ROSA MARGARITA VELECELA CAJAMARCA , Edad: 62Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r