Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JUANA MARLENE OTERO GOROTIZA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2020-12-21 10:51:00
Cedula o ID: 0913119228
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1968-06-30
Edad : 57Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: MANUEL J CALLE
Teléfono : 0962762207
Ocupación :

Toma algún medicamento: LOSARTAN 100 MG

Antecedentes Personales: 21-12-2020 -HTA : 2 AÑOS , LOSARTAN 50 MG DIA , HACE 1 MES TOMA 100 MG DIA . -DESVIACION DEL TABIQUE NASAL, EN PLAN DE CIRUGIA -APF- MADRE : HTA-DMII- FALLECIO DE CA DE MAMA PADRE: HTA- FALLECIO DE IAM .
Antecedentes Familiares: PADRE : FALLECIO IAM , HTA - MADRE :HTA .
Alergias : NO REFIERE
Notas adicionales : 21/12/2020 PACIENTE REFIERE QUE HACE 4 DIAS PRESENTA SUBIDAS DE PA , SECUNDARIO A CUADRO DIARREICO ACOMPAÃ‘ADO CON DOLOR ABDOMINAL , VISITO MEDICO DONDE LE HIDRATAN CON SS VIA PARENTERAL Y ENTERAL , SE MEDICA CON MICARDIS PLUS 80/12.5 PARA REGULAR PA , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE . EXAMEN FISICO : NADA QUE LLAME LA ATENCION EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES , TENDENCIA A LA TAQUICARDIA ECO : VI LEVEMENTE AUMENTADO GROSOR DE SUS PAREDES , FEY NORMAL , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , NO DERRAME PA: 125/86 MMHG FC: 102 X 128/89 MMH G FC; 105X S02: 97 % DX: HTA / TAQUICARDIA A ESTUDIAR COLOPATIA FUNCIONAL - MEDIDAS GENERALES -ARADOS 50 MG CADA DIA -ENTEROGERMINA CADA 8H -SERTAL COMPUESTO CADA 8 H - EXAMEN DE LAB CONTROL CON EXAMENES 07/04/2021 PACIENTE REFIERE QUE SU PRESION SE ESTA ALTERANDO , ESTABA TOMANDO RESERTAL 100 MG 1/2 CADA 12H . A ESTADO UN POCO ANSIOSO , REFIERE PERDIDA DE LA MOMORIA . PCTE ACUDE A CONTROL SIGNOS VITALES 1.- TA 143/93 FC 88 2.- TA 144/97 FC 91 DX: HTA S ANSIOSO PERDIDA DE MEMORIA -MEDIDAS GENERALES -ARADOS HCT 100 /12.5 CADA DIA -ACEPTER 10 MG DIA -CONTROL EN 3 MESES . 14/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA , PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE LA NOCHE ANTERIOR PRESENTA PEZANTES DE LA CABEZA , REFEIRE ANTECEDENTES DE MALA CIRCULACION PERIFERICA POR LO QUE TOMA DAFLON 100 MG DIA , SU PRESION REFEIRE QUE A ESTADO BIEN . AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 131/84 MMHG ---FC: 89X---PA: 125/82 MMHG ---FC: 88X----PA:135/87 MMHG ---FC: 90X---SO2: 97% ---PESO: 68.8 KG EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR DX: HTA / SINDROME ANSIOSO / INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA/ S VERTIGINOSO. -MEDIDAS GENERALES -DAFLON 100 MG DIA -ARADOS 100/12.5 MG DIA -KOBIL 80 MG DIA -EXAMENES DE LAB / CONTROL . 04-03-2023 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA PARA VALORACION CV , EL DIA DE AYER PRESENTO MAREO QUE LLEGO AL VOMITO , MALESTAR GENERAL , QUE LO RELACIONA CON ELEVACION DE LA PA , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA- 124-76 MMHG ---FC-78X----PA-115-70MMHG ----PA-114-72 MMHG --FC-82X---SO2- 97----PESO- 68.2 KG PACIENTE SE ENCUENTRA TOMANDO MEDICINA INDICADA POR MEDICO DE LOS EEUU - LOSARTAN 100-25 MG DIA ,GABAPENTIN 100 MG 3 VECES AL DIA , VITAMINA D3 2000 CADA DIA , HIDROXICLOROQUINA 200 MG CADA 12 H , MELOXICAN 7.5 MG CADA DIA . DX- HTA - COLAGENOPATIA FUNCIONAL - S VERTIGINOSO - LUPUS ERITEMATOSO. -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100-25 MG DIA -HIDROXICLOROQUINA 200 MG -GABAPENTIN 100 MG , 3 VECES AL DIA -VITAMINA D3 2000 MG ? -CONTINUAR CON DEMAS INDICACION . -EXAMEN DE LAB - IC A OTORRINO . 30/12/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA Y CUÑADO PARA VALORACION CV, LA NOCHE ANTERIOR PRESENTO MAREO, LO RELACIONA CON ELEVACION DE PA, SE LE DESCARTO LUPUS, REFIERE QUE EN EL AVION O CUANDO VIAJA A LA SIERRA, SE LE TAPAN LOS OIDOS, SE CONGESTIONA SUS FOSA NASALES POR LO QUE USA GOTAS NASALES, AL MOMENTO ESTABLE, MANTIENE AUN EL ADORMICIMIENTO DE SUS BRAZOS QUE SE LE PUEDE ATRIBUIR A SU BRAZIER QUE LE AJUSTA, A DEMAS LLAMA LA ATENCION COMO EL AUMENTO DE SU CONTEXTURA DE LA PARTE SUPERIOR DEL TORAX , RESTO NORMAL. PA: 118/77 MMHG ---FC:83X---SO2: 98% ----PESO: 68 KG ----TALLA: 147 CM ---IMC: 31 EKG: SIN CAMBIOS CON LOS EKG ANTERIORES DX: HTA - S VERTIGINOSO - DESVIACION DEL TABIQUE NASAL- INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA. -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN HCT 100/12.5 MG DIA -EXAMENES DE LAB - CONTROL . SE RESCATA EXAMNES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA IVUE, INSULINO RESISTENCIA . VIA WASAP SE INTICA TTO CON LALEVO 750 MG DIA POR 7 DIAS, PERIVASC 1 G DIA POR 3 MESES, MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H POR 15 DIAS, CONTROL EN 6 MESES. .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: JUANA MARLENE OTERO GOROTIZA , Edad: 57Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r