Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: INOCENTE ANTONIO MOLINA - ICC
Celular: 0990040866
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-07-18 09:16:12
Cedula o ID: 00000000
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1937-12-27
Edad : 88Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0990040866
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 14/07/2022 -HTA DESDE HACE 10 AÃ‘OS , TOMA IRBESARTAN 150 MG DIA FUE CONTROLADO HACE 3 MESES MAS O MENOS POR LA DRA . NAULA -DMII DESDE HACE 10 AÃ‘OS , TOMA JARDIANCE DUO 12.5/850 MG -SINDROME DEPRESIVO DESDE HACE ... TOMA NEURYL GOTAS 6 GOTAS DIA , QUETEAPINA 25 MG DIA -ESTREÃ‘IMIENTO , TOMA ACCUALAXAN 3 MEDIDAS EN UN LITRO DE AGUA TOMAR DURANTE EL DIA -HIPOTIROIDISMO DE RECIENTE DIAGNOSTICO , TOMA EUTIROX 50 MCH DIA -APP: CIRUGIA POR PERITONITIS HACE 1 AÃ‘O .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 14/07/2022 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO POR LA PESRONA QUE LO CUIDA (VENEZOLANA) Y SU NUERA , PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE ESTA EN CONTROL CON GASTROENTEROLOGO DESDE HACE 1 AÃ‘O , EL MISMO QUE LE SOLICITO EXAMENES DE LAB QUE LO TIENE QUE REALIZAR EN GUAYAQUIL , ES DERIVADO POR PRESENTAR TAQUICARDIA , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON : R1,R2 IRREGULAR , NO SE AUSCULTA SOPLO , PULMONES: BMV , CREPITOS BASALES . ABDOMEN : BLANDO , PRESENCIA DE EDEMA TESTICULAR MODERADO . EXTREMIDADES: EDEMA +++ PA: 142/75 MMHG ---FC: 57X----PA: 140/66 MMHG ---FC: 47X---SO2: 97% ---PESO: 78.6 KG --TALLA: 157 CM ---IMC: 31 EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES DX: HTA / DMII/ S DEPRESIVO /HEPATOPATIA EN ESTUDIO / ESTREÃ‘IMIENTO -MEDIDAS GENERALES -IRBESARTAN 150 MG CADA DIA 8 AM -JARDIANCE DUO 12.5 /850 MG DIA 8 AM - QUETEAPINA 25 MG EN LA NOCHE -NEURYL GOTAS 6 GOTAS 10: OO H -LASIX 40 MG CADA 8 H -ESPIRONOLACTONA 100 MG 1/2 CADA DIA -ACCUALAXAN FRACO PRN -EXAMEN DE LAB BNP / ECOCARDIO / HOLTER DE ARRITMIAS / CONTROL 15/07/2022 PACIENTE ACUDE PARA REALIZAR ESTUDIOS , ECOCARDIO CON DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA LEVE , FEY 52 % , NO REGURGITACIONES IMPORTANTES , CAVIDADES NORMALES , SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIAS 24 H 16/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , PARA RETIRAR HOLTER , SE DESCARGA HOLTER SE ENCUENTRA EXTRASISTOLES VENTRICULARES 39000 , SE INDICA NABILA 2.5 MG DIA COMENZAR CON LA MITAD , DISMINUIR DOSIS DE LASIX . PA: 133/60 MMHG ---FC: 49X--SO2: 97% 18/07/2022 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL CON LA PERSONA QUE LO CUIDA Y SU NUERA , SE DA INDICACIONES GENERALES SOBRE LA ARRITMIA QUE TIENE ACTUALMENTE . REFIERE QUE HASTA MAYO QUE TENIA CONTROL CON GASTRO NO TENIA NINGUNA ARRITMIA . PA: 128/64 MMHG ---FC: 47X---PA: 125/60 MMHG ---FC: 48X---PA: 128/63 MMHG --FC: 46X--- 97% DX: HTA / DMII/ S DEPRESIVO /HEPATOPATIA EN ESTUDIO / ESTREÃ‘IMIENTO / ERC ETAPA ?? -MEDIDAS GENERALES -IRBESARTAN 150 MG CADA DIA 8 AM -JARDIANCE DUO 12.5 /850 MG DIA 8 AM -NABILA 2.5 CADA DIA 8 AM - QUETEAPINA 25 MG EN LA NOCHE -NEURYL GOTAS 6 GOTAS 10: OO H -LASIX 40 MG CADA 10:00 H -ESPIRONOLACTONA 100 MG 1/2 CADA DIA 15:00H -ACCUALAXAN FRACO PRN -ZURCAL 20 MG EN AYUNAS -HEPABIONTA ? -CONTROL 1 MES , REALIZAR EKG , SOLICITAR EXAMENES DE LAB SOBRE TODO FUNCION RENAL , AJUSTAR DOSIS DE NABILA . 20/07/2022 VIA TELEFONICA SE DA INDICACIONES A SU NUERA , NEURIL 4 GOTAS MAÃ‘ANA Y 6 GOTAS EN LA NOCHE , PORQUE PACIENTE LE REFEIRE QUE NO CONCILIA EL SUEÃ‘O . 18/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA Y PERSONA QUE LO CUIDA PARA CONTROL , EN EL ELECTRO MANTIENE LAS EXTRASISTOLES , PA: 116/61 MMHG ---FC: 53X----PESO: 79 KG , SO2: 97% . PACIENTE ESTABA TOMANDO MUCHO LIQUIDO PORQUE LOS FAMILIARES LE INDICABAN . 23/08/2022. PACIENTE ACUDE CON SU HIJO , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS PRESENTA MUCHA ANGUSTIA , PALPITACIONES , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 142/68 MMHG ---FC: 50X---PA: 130/65 MMHG ---FC:46X---HGT: 254 MG/DL -- EKG: PRESENCIA DE EXTRASISTOLES BIGEMINADAS . SE INDICA ADICIONAR AL TTO , BEREZO 150 MG DIA . 23/09/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU NUERA Y LA PERSONA QUE LO CUIDA ACTUALMENTE , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE TENER CALAMBRES DURANTE EL DIA , REFEIRE QUE ESTA TOMANDO MENOS AGUA . EL BEREZO 150 MG NO LO ESTA TOMANDO LO TOMO POR UNOS DIAS LUEGO LE SUSPENDIERON , NO DAN RAZON . PA: 120/61 MMHG ---FC: 68X--- SO2: 97%---PESO: 84 KG - EKG .NO PRESENTA LAS EXTRASISTOLES . SE INDICA MANTENER LA DOSIS DE IRBETAN 150 MG CADA DIA , BAJAR DOSIS DE FURO A LA MITAD , ALDACTONE 25 MG DIA , AUMENTA DOSIS DE NABILA A 1 DIA , NEURYL TOMAR 2 GOTAS EN EL DIA Y 6 GOTAS EN LA NOCHE . CONTROL EN 3 MESES . 29/12/2022 PACIENTE ACUDE A CONSULTA EN COMPAÑIA DE SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , EL MOTIVO DE CONSULTA : EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES QUE COMENZO NUEVAMENTE ALREDEDOR DE UN MES , DENTRO DE LA ANAMNESIS SE RESCATA QUE EL APCIENTE ACUDIO AL GASTROENTEROLOGO , COLEGA EL CUAL DECIDIO INTERRUMPIR LA TOMA DEL DIURETICO RECETADO AL PACIENTE , SE EVALUA AL MISMO . PA 128/ 68 MMHG --FC 66X--PA: 125/66 MMHG---FC 68X --SO2 96% --PESO: 80 KG . SE LE REALIZA EKG DONDE SE OBSERVA LA APARICION AUN DE EXTRASISITOLES CARDIACAS PERO YA NO DE FORMA PERIODICA . ESTA TOMANDO HEPABIONTA Y KOBIL RECETADO POR GASTRO , NEURYL Y QUETEAPINA RECETADO POR PSIQUIATRA. SE INDICA MANTENER TTO HABITUAL Y SE AGREGA FUROSEMIDA 40 MG ACDA 12 H , SEGUN RESPUESTA DIURETICA , ALDACTONE 25 MG DIA , CONTROL CONCIDERAR SOLICITAR EXAMEN DE LAB . 29/12/2023 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO Y PERSONA QUE LO CUIDA PARA VALORACION CV , FUE VALORADO HACE UNAS SEMANAS POR E COLEGA DR. AREVALO , EL MISMO QUE LE INDICO CORBIS 5 MG QUE LUEGO LE DISMINUYE A LA MITAD , BETASERC 16MG , PACIENTE CON MAREO , DOLOR DE HEMITORAX POSTERIOR DERECHO , ANGUSTIA , INSOMNIO DESDE HACE 15 DIAS AUMENTANDO SU SINTOMATOLOGIA LOS ULTIMOS DIAS, SU HIJO MANIFIESTA QUE HAY RATOS COMO QUE SE DESMAYA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO - CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV CON CREPITANTES BIBASALES Y CAMPOS MEDIOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES INFERIORES : EDEMA+ . ESTA TOMANDO NUERYL GOTAS 3 GOTAS DIA - 6 GOTAS NOCHE , QUETIUM 25 MG DIA , JARDIANCE DUO 850/12.5 MG DIA , CORBIS 2.5 MG DIA , BETASERC 16 MG DIA , FUROSEMIDA 40 MG 1/2 DIA - DEJO DE TOMAR EL IRBETAN 150 MG . PA: 124/61 MMHG --FC: 48X---PA: 132/61 MMHG ---FC:58X----SO2: 95%---PESAR AL PACIENTE . EKG: PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES ECO: MOVIMIENTOS IRREGULAR DEL VI , FUNCION SISTOLICA LEVEMENTE DISMINUIDA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , VD NORMAL , AURICULAS NORMALES , VALVULAS NORMOFUNCIONANTE , NO REGURGITACIONES IMPORTANTES , VENA CAVA INFERIOR NO COLAPSA NORMALMENTE , NO DERREME PERICARDICO. DX: HTA - DMII - ICC - S ANSIOSO DEPRESIVO . -MEDIDAS GENERALES -AGREGO ENALAPRIL 5 MG DIA -BEREZO 150 MG DIA -AUMENTO DOSIS DE FUROSEMIDA A 1 DIA -CAMBIO DE CORBIS A NABILA 2.5 MG DIA -NEURYL 3 GOTAS DIA , 6 GOTAS NOCHE -QUETIUM 25 MG POR NOCHE -EXAMENES DE LAB , RX DE TORAX , CONTROL CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO , AGREGAR ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA , TRANSTEC 35 UG/H PARCHE . 02/01/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL ACOMPAÃ‘ADO DE SU HIJO Y LA SRA QUE LO CUIDA , REFEIRE SENTIRSE MEJOR , TRAE EXAMENES DE LAB , CON MAL CONTROL METABOLICO, BNP ALTO, RX DE TORAX CON ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMA DERECHO POR LO QUE SE SOLICITA TAC DE TORAX . PA: 137/58 MMHG ---FC:40X---PA:127/67 MMHG ---FC: 41X---SO2: 97% . SE LE INDICA AUMENTAR DOSIS DE JARDIANCE A CADA 12 H , FUROSEMIDA TAB SEGUN DIURESIS, TRAMAL GOTAS 6 GOTAS PRN , RESTO IGUAL . CONTROL 1 MES . 04/02/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL, REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , EL VERTIGO LO PRESENTA ESPORADICAMENTE , SE NOTA QUE A PERDIDO PESO. AUN NO LE REALIZAN LA TOMOGRAFIA TORACOABDOMINAL . PA: 128/65 MMHG---FC: 67X----PA: 121/68 MMHG ----FC: 69X----SO2: 97%---PESO: 74 KG ---TALLA: 157 CM ---IMC: 30 . EKG : SIN LA PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES . DX: HTA - DMII - ICC - S ANSIOSO DEPRESIVO . -MEDIDAS GENERALES -AUMENTO DOSIS ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H . -BEREZO 150 MG DIA AL ALMUERZO -JARDIANCE DUO 12.5 /850 CADA 12 H -DISMINUYO DOSIS DE FUROSEMIDA A 1/2 AL DIA -NABILA 2.5 MG DIA -NEURYL 3 GOTAS DIA , 6 GOTAS NOCHE -QUETIUM 25 MG POR NOCHE -TRAMAL GOTAS PRN -FLUZINA 10 MG PRN -SE LE INDICA QUE SI PUEDE TOMAR GINKOBILOBA -CONTROL EN 3 MESES . 07/05/2024 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SU NUERA Y LA PERSONA QUE LO CUIDA DESDE HACE 3 DIAS, REFIERE DOLOR DEL CUERPO , CINTURA, MAREO , MALESTAR GENERAL DESDE HACE 2 DIAS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO , PRESENCIA DE CREPITANTES BILATERALES EN CAMPOS PULMONARES, EDEMA DE EXTREMIDADES + . PA: 140/86 MMHG ---FC: 64X----PA: 127/66 MMHG ---FC:50X---SO2: 96%----PESO: 76 KG . EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES, BIGEMINIAS , TRIGEMINIAS. SE INDICA VERIFICAR LA TOMA DE SUS MEDICAMENTOS , SE AUMENTA DOSIS DE FUROSEMIDA A 1 DIA , AUMENTAR O DISMINUIR SEGUN DIURESIS, RESTO IGUAL . 28/11/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION CON DX DE NEUMONIA, EL DIA DE AYER SALIO DEL HOSPITAL , EN TTO CON ANTIBIOTICOS VO , CEFALEXINA , CLARITROMICINA, EUTIROX , CON INDICACIONES QUE DEBE ACUDIR A CARDIOLOGO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, CURSANDO UN CUADRO DIARREICO POSIBLEMETE CON EL USO DE ANTIBIOTICOS , AL EXAMEN FISICO PACIENTE QUEJOMBROSO CON PRESENCIA A LA AUSCULTACION DE CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES . EDEMA DE EXTREMIDADES + . PA:114/60 MMHG ---FC: 74X----SO2: 96 % ---PESO: -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -BEREZO 150 MG CADA 12 H POR 3 DIAS LUEGO 1 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H POR 3 DIAS , LUEGO CADA DIA -FORXIGA 10 MG DIA -NABILA 2.5 MG DIA -EXAMENES DE LAB - RX DE TORAX - CONTROL CON EXAMENES . 06/12/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU NUERA , PESRSONA QUE LO CUIDA , TRAE RX DE TORAX , EXAMENES QUE SE REALIZO EN EL HOSPITAL, LA SOLICITUD DE EXAMENES ACTUALES NO SE REALIZO , PACIENTE ESTABLE . PA: 94/44 MMHG ---FC: ? , SE INDICA QUE EN LA RX DETORAX HAY UNA MASA QUE HAY QUE ESTUDIAR, SE AUMENTA DOSIS DE BEREZO 150 MG 2 VECES AL DIA , AUMENTAR DOSIS DE FUROSEMIDA SEGUN DIURESIS , SE INSISTE QUE SE REALICE EXAMENES DE LAB , VERIFICAR PLAQUETAS . 15/05/2025 PACIENTE TRAIDO POR LA PERSONA QUE LO CUIDA Y NUERA PARA CONTROL CV , INTERCURRIO CON VISTA A GASTROENTERLOGO EL 29/04/2025, POR ESTREÃ‘IMIENTO, SE LE INDICO LANZOPRAZOL 30 MG POR 2 MESES , ACTIBUTIN-S POR 15 DIAS ,NEOLAX POLVO TOMAR SIEMPRE, CIRUELAX EN TE TOMAR SIEMPRE, CLODOPAN GOTAS POR 1 MES,UVAMIN SR 100MG POR 7 DIAS. REFIEREN QUE SE QUEJA MUCHO DE SUS DOLORES DE PIERNAS POR LO QUE NO PUEDE ESTAR MUCHO TIEMPO DE PIE, A LA AUSCULTACION PRESENTA CREPITOS BASALES , RESTO NORMAL. SE ROTO DE ANTIDIABETICO A XIGDUO XR 10/1000 MG DIA . PA:140/70 MMHG ---FC:80X---PA:124/72 MMHG ---FC:82X----PA:133/71 MMHG ---FC:8OX----SO2: 93% ---PESO:71 KG--TALA: 157 CM --IMC:28 . EKG : NO PRESENTA EXTRASISTOLES VENTRICULARES. DX: HTA- DMII-ICC FRACCION PRESERVADA- ESTREÑIMIENTO CRONICO- S ANSIOSO DEPRESIVO- HEPATOPATIA CRONICA- ARRITMIA CARDIACA. -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 25 MG 1 CADA DIA , SE VUELVE A PRESCRIBIR. -NABILA 2.5 MG DIA AM -BEREZO 150 MG DIA AL ALMUERZO -EUTIROX 50 MCG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA AM -QUETEAPINA 25 MG POR NOCHE -NEURYL GOTAL 7 GOTAS CADA NOCHE . -EL GASTRO LO DERIVO A UROLOGIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB PARA EL CONTROL EN 3 MESES . 04/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA PARA VALORACION PREQUIRURGICA DERIVADO POR UROLOGO QUE LO LLEVA EL CONTROL, PARA ORQUITECTOMIA POR CA ACTIVO DE PROSTATA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. INTERCURRIO CON IVU QUE FUE TRATADA, SE REALIZO EXAMENES DE LAB EL 17/07/2025- 30/07/2025. PA:127/67 MMHG ---FC:68X---PA: 125/60 MMHG ----FC: 66X--- SO2: 96%---PESO: 73 KG ---TALLA: 157 CM ---IMC: 29 . ESTA TOMANDO SEGUN LA PERSONA QUE LO CUIDA, EUTIROX 50 MCG, XIGDUO XR 10/1000 MG , DIAMICRON 30 MG , ESPIRONOLACTONA 25 MG, FUROSEMIDA40 MG, QUEDA LA DUDA SI ESTA TOMANDO BEREZO 150 MG Y BB , IECA. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: INOCENTE ANTONIO MOLINA - ICC , Edad: 88Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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