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Consulta médica, Paciente: NUBE ENRIQUETA CARCHIPULLA ROJAS- ICC. , Edad: 93Años
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Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
NUBE ENRIQUETA CARCHIPULLA ROJAS- ICC.
Celular:
Ciudad:
L CANTÓN CAÑAR
Fecha registro:
2022-06-29 16:23:26
Cedula o ID:
0300246758
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1932-07-24
Edad :
93Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
PARROQUIA MJC
Teléfono :
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
29/06/2022 -GASTRITIS POR HP EN TTO POR 2 OPORTUNIDADES -TRAUMA DE ANTEBRZAO DERECHO POR CAIDA , AL MOMENTO CON INMOVILIZACION Y VENDA Y CABESTRILLO .
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
29/06/2022 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJAS PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SU PA SE ESTA ELEVANDO , FUE VALORADO POR MEDICO EL MISMO QUE LE ENVIO A REALIZAR MDPA , REFEIRE QUE EN LA NOCHE PRESENTA AGITACION, INTRANQUILIDAD . AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE, EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO - SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO MITRAL , PULMONES: BMV , CREPITOS EN BASE DE PULMONON IZQUIERDO . ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA - PA: 146/73 MMHG --FC: 83X---PA: 144/73 MMHG ---FC: 82X---144/71 MMHG --FC: 83X---SO2: 94%---PESO: 54.5 KG --TALLA: 138 CM ---IMC: 28 EKG: EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES , FA PAROXISTICA . ECO : HVI LEVE , FUNCION SISTOLICA CONSERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AURICULA IZQUIERDA: AUMENTO LEVE ( 26) DOPPLER COLOR : ESTENOSIS MODERADA DE LA VALVULA AORTICA , INSUFICIENCIA AORTICA LEVE , ESTENOSIS MODERADA DE LA VALVULA MITRAL , INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA A SEVERA , POR CALCIFICACION MODERADA A SEVERA DE LAS VALVULAS , NO DERRAME PERICARDICO . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA / ESTENOSIS AORTICA / INSUFICINCIA MITRAL -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H MK -NABILA2.5 MG CADADIA 7 AM -CLOPIDROGEL 75 MG CADA DIA -ATORVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS -EXAMENES DE LAB / ENZIMAS CARDIACAS / BNP --TRAER EXAMENES DEL SEGURO /COLOCAR HOLTER DE ARRITMIA 24 PARA CONFIRMA FA/OPTIMIZAR TTO / CONTROL . 08/10/2022 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS PARA VALORACION CV , CURSANDO RECUPERACION DE ACV CON HEMIPARECIA LEVE IZQUIERDA , DESVIACION DE COMISURA BUCAL , HIJA RELATA QUE EN LAS NOCHES NO PUEDE DORMIR PORQUE SE AHOGA , EN EL DIA PASA ASINTOMATICA , POR LO QU FUE VALORADA EN EL SEGURO DEL DIA ANTERIOR DONDE LE INDICAN , ASPIRINA 100 MG , PREDNISONA 5 MG , LORATADINA 10 MG DIA . AL EXAMEN FISICO. CORAZON : R1,R2 PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO EN FOCO AORTICO 4/6 , PULMONES : BMV , CREPITANTES AISLADOS EN BASES PULMONARES , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : EDEMA + . DX: HTA/ SECUELA ACV/ ICC . -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG DIA -AAS 100 MG DIA -AMINOCOR 20 MG POR NOCHE -EXAMEN DE LAB / CONTROL. 09/10/2022 SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION ELEVACION DEL BNP , SE CORROBORA CON LO ANTERIOR DICHO DE SU ICC , SE INDICA FURUSEMIDA 40 MG CADA 12 H , SUSP LOSARTAN 50 MG , AAS 100 MG AL ALMUERZO , AMINOCOR POR LAS NOCHES , OMEPRAZOL EN AYUNAS , VALANCE HIDRICO , COMUNICAR NOVEDADES. PA: 123/67 MMHG ---FC: 78X---SO2: 97%. 10/10/2022 SE RESIVE LLAMADA DE YERNO QUE INDICA BAJA DE PRESION , SE SUGIERE BAJAR DOSIS A 1 AL DIA DE FURSEMIDA , CONTROL DE DIURESIS . 11/10/2022 EL HIJO SE COMUNICA CONMIGO E INDICA QUE CONTINUA CON PA BAJA , POR LO QUE SE INDICA SUSP FUROSEMIDA / LOSARTAN / HIDRATACION PARCIAL / CONTROL . --10/2022 SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PA ESTABLE , SE AGREGA FORXIGA 10 MG DIA , SUSP FURO , CONTINUAR CON LOSARTAN 50 MG DIA . 26/12/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE PRESENTO OTRO EVENTO ISQUEMICO CERBRAL , VIENE MEDICADA CON LOSARTAN 50 MG CADA 12 H , ATOVASTATINA 80 MG , NABILA 5 MG DIA , ASS 100 MG , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CAMINA CON APOYO DE SUS FAMILIARES , REFIERE QUE SU CUADRO SE EXACERBA POR LAS NOCHES , PRESENTADO MAYOR TOS , NO TOLERA EL DECUBITO DORSAL , AL EXAMEN FISICO : CUELLO : INGURGITACION YUYULAR 2/3 , CORAZON: R1,R2 , PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO , PULMONES: BMV CON CREPITANTES DISEMINADOS . ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA ++ . EKG: SE REALIZA EN POSICION SENTADA POR CONDICIONES DE LA PACIENTE , ONDA T -/+ EN D1-AVL , V4 A V5 - TRASTORNOS INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION PA 80/45MMHG --- FC 63 LPM ---PA: 81/43MMHG --- FC 63X ---SO2 97% -- FC 73 . DX: ICC/ ACV ISQUEMICO / VALVULOPATIA AORTICA -MEDIDAS GENERALES / VALANCE HIDRICO -SUP LOSARTAN 50 MG -FUROSEMIDA 40 MG , 1/2 CADA 12 H SEGUN DIURESIS AJUSTAR DOSIS -ATROVASTATINA 40 MG CADA NCOHE / CONTINUAR CON SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE -ASS 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -NEVIBOLOL 5 MG DIA -OMEPRAZOL 20 MG DIA -CONTROL EN DOMICILIO EN 48 H HIJO LUCHO SE COMUNICA Y PREGUNTA SI SE LE PUEDE INYECTAR ERITROPOYETINA 5000 UI , SE LE INDICA QUE SI PUEDE INYECTAR .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
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SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
