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Consulta médica, Paciente: FRANCISCA ELISA GONZALEZ CARABAJO , Edad: 98Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
FRANCISCA ELISA GONZALEZ CARABAJO
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2022-05-13 04:16:10
Cedula o ID:
0300318953
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1927-10-04
Edad :
98Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
TRONCAL
Teléfono :
0991667706
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
12/05/2022 -DM II DESDE HACE MAS DE 20 AÑOS , EN TTO CON METFORMINA 1000 ACTUAMENTE . -HTA NO ESPECIFICADO -IAM HACE 4 AÑOS , NO SE REALIZO CCG POR SUFRIR RIESGOS , SE OPTIMIZO TTO CON CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H - FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -ATORVASTATINA 20 MG AL MOMENTO NO ESTA TOMANDO - ASS 100 MG DIA -ARTOSIS DE RODILLAS , TOMA VITAMINAS , ANALGESICOS - NEUROBION TAB B1-B6-B12. PACIENTE IESS
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
12/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA VALORACION CV , REFEIERE ANTECEDENTE DE IAM SUPERADO , AL MOMENTO EN TTO FARMACOLOGICO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CAMINA APOYADA DE BASTON , ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO . CORAZON : R,1R2 SIN SOPLOS , PULMONES: CREPITANTES AISLADOS EN BASE DE PULMON DERECHO , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: GENUVARUN ? POR ARTROSIS , EDEMA +/- . REFIERE QUE POR LA PANDEMIA SE QUEDO EN LOS EEUU . PA: 132/77 MMHG --FC:80X---PA:142/80 MMHG ---FC:79X---PA:144/74 MMHG --FC: 78X---SO2: 98%---PESO: 74.5 KG --TALLA: 136 CM ---IMC: 40 EKG: QS EN V1 , MALA PROGRESION DE R EN PRECORDIALES , ONDA Q -/+ EN CARA LATERAL ECO: HVI LEVE , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , FEY 45 % ?? , HK ANTEROSEPTAL BASAL , HK INFEROSEPTAL BASAL, VENA CAVA INFERIOR NORMAL . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / DMII/ ARTROSIS DE RODILLAS -MEDIDAS GENERALES -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H - 10 AM --10 PM -FUROSEMIDA 40 MG DIA 9AM -METFORMINA 1000 MG DIA 10:00 AM -ASS 81 MG DIA 6 PM -ATORVASTATINA 40 MG POR LA NOCHE . -EXAMENEN DE LAB (BNP) CONTROL / CONCIDERAR DEJAR IECA / ARA , AGREGAR ATV , DAPAGLIFOXINA , DEPENDIENDO FUNCION RENAL ESPIRONOLACTONA . PACIENTE QUIERE OPERARSE DE LA VISTA . 25/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y NIETOS , TRAEN RESULTADO DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION LA ANEMIA LEVE , BNP SE CONCIDERA DENTRO DE RANGO - REVISAR ? PA: 148/73 MMHG ---FC: 73X---PA: 145/72 MMHG -- FC: 74X---PA: 145/75 MMHG --FC: 76X. SO2: 98% DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / DMII/ ARTROSIS DE RODILLAS . -MEDIDAS GENERALES -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H - 10 AM --10 PM -FUROSEMIDA 20 MG DIA 9AM -METFORMINA 1000 MG DIA 10:00 AM -ASS 81 MG DIA 6 PM -ATORVASTATINA 40 MG POR LA NOCHE , REFEIRE QUE ESTAVA TOMANDO -SE AGREGA : ENALAPRIL 5 MG MK DIA --FOXIGA 10 MG DIA - ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA . -CONTROL LUEGO DE LA EVALUACION CON EL OFTALMOLOGO QUE LE EVALUEN POR SU VISION BORROSA . 31/01/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO, PACIENTE RESPOSA EN SU CAMA SEMISENTADA, CON GRAN DIFICULTAD RESPIRATORIA, FUE VALORADO POR EL DR. ENCALADA EL DIA ANTERIOR , EL MISMO QUE LE SUSPENDIO LA ESPIRONOLACTONA, ANTECEDENTE DE IAM , NO SE REALIZO EL CATETERISMO CARDIACO, ESTABA TOMANDO , GLICENEX 850 MG , CARVEDILOL 25MG 1 TAB AM - 1/2 PM, ASPIRINA 100 MG - ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA??, EXAMEN FISICO, CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: MALA MECANICA VENTILATORIA, CREPITANTES Y RONCUS ENTODO LOS CAMPOS PULMONARES, ABDOMEN: RH+ , GLOBOSO, EXTREMIDADES INFERIORES: EDEMA +++. PA: 97/59 MMHG ---FC: 75X---SO2: 94% --- EKG: BCRI - IAM ANTIGUO POR QS EN V1,V2 , BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO ?? DX: ICC - CARDIOPATIA ISQUEMICA - DMII - ARTROSIS DE RODILLAS . -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGARTIVO, RECOLECCION DE ORINA Y COMUNICAR . -FUROSEMIDA AMP 20 MG IM CADA 12 H, SEGUN RESPUESTA DIURETICA . -GLICENEX 850 MG DIA -EXAMENES DE LAB - CONTROL MAÑANA 01/02/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO, PACIENTE MUCHO MEJOR , REALIZO BALANCE NEGATIVO DE 2.5 LTS , SE COMENTA RESULTADOS DE EXAMENES , QUE LLAMA LA ATENCION BNP: 9996 , GLUCOSA FUERA DE RANGO, HB GLICOSILADA MAS DE 7 %, ACIDO URICO LEVEMENTE ALTERADA. PA: 98/64 MMHG ---FC: 70X--SO2: 96% --T:35.5ºC. SE DEJA INDICACIONES , ROTANDO LA FUEROSEMIDA A VIA ORAL 40 MG CADA 12 HORA , SEGUIR RECOLECTANDO LA ORINA, SE AGRGA EL CARVEDILOL 6.25MG 1/2 CADA DIA , SE INDICA CONTROL MAÑANA . 03/02/2025 NO SE RECIBIO NINGUN COMENTARIO POR LO TANTO NO SE LE VISITO EL DIA DE AYER, SE REALIZA VISITA HOY , PACIENTE MUCHO MEJOR , REFIERE CUADRO DIARREICOS . PA:103/67 MMHG ---FC:74X---SO2: 95%-- SE INDICA BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA 40 MG DIA , CARVEDILOL 25MG , 1/2 CADA 12 H , SE AGREGA ESPIRONOLACTONA 25 MG 1/2 CADA DIA AL ALMUERZO. A DEMAS DE INDICA ENTEROGERMINA PLUS 1 AMP BEBIBLE 3 VECES AL DIA , CONTROL EL VIERNES . CONCIDERAR INDICAR , JARDIANCE DUO 12.5/500 MG , RISTONEL 50 MG , 1/2 CADA 12 H . 09/02/2024 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , PACIENTE ESTABLE , SE SIENTE MEJOR . PA: 102/53 MMHG ---FC: 78X---SO2: 97% ----FC: 73X-- SE DEJA INDICACIONES EN RECETA DIGITAL, PROXIMO CONTROL 1 MES , CONCIDERAR AGREGAR ESTATINAS . 06/03/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , REFEIRE QUE DESDE EL DIA DE AYER PRESENTA DOLOR ABDOMINAL , NAUSEAS Y VOMITOS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 128/71 MMHG ---FC: 60X---SO2: 97% -- T : 36.5 ºC . SE INDICA APLICAR METOCLOPRAMIDA AMP CADA DIA POR 3 DIAS , ENTEROGERMINA PLUS 3 VECES AL DIA , SERTAL COMPUESTO CADA 8 H , GASTROPRAZOL 20 MG CADA DIA , SUERO ORAL PRN , CONTROL . RESTO DE MEDICACION IGUAL .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
