Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: KLEBER JHOVANY AREVALO ROMERO
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2022-04-27 15:24:41
Cedula o ID: 0918769498
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1976-09-22
Edad : 49Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL PIEDRERO
Teléfono : 0999452136
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 26/04/2022 -RGE /COLOPATIA FUNCIONAL DESDE HACE MAS DE 20 AÃ‘OS , TRATADO CON GASTRO, AL MOMENTO CON SINTOMATICO TOMANDO KREON , SANDIAL??? RECIBIO VACUNA PARA INFLUENZA HACE 1 MES , DESDE ENTONCES EMPEZO SU SINTOMATOLOGIA CON PALPITACIONES POR LO QUE SE LE INDICO CONCOR 2.5 CADA 12 H . -APF: PADRE: NO REFERIE FALLECIO MUERTE NATURAL MADRE; NO REFEIRE FALLECIO MUERTE NATURAL . HERMANA : DMII .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 26/04/2022 PACIENTE ACUDE A LA MEDIA NOCHE CON SU ESPOSA POR PRESENTAR DOLOR EN TORAX ANTERIOR TIPO QUEMAZON QUE IRRADIA A BRAZO IZQUIERDO Y VA DESCENDIENDO AL ABDOMEN , SIMPRE PRESENTA DICHA SINTOMATOLOGIA POR LO QUE LE ESTAN TRATANDO , SE A REALIZADO VARIAS EDA , COLONO . DESDE HACE 1 MES POSTERIOR A LA APLICACION DE LA VACUNA PRESENTA PALPITACIONES , PESANTEZ DE LA CABEZA , MALESTAR GENERAL POR LO QUE ACUDE AL DR. LOJA DONDE LE REALIZA PRUEBA DE ESFUERZO , HOLTER QUE NO ESTAN CONCLUYENTES , AL MOMENTO CON MENOS DOLOR , ESTABLE . AL EXAMEN FISICO NADA QUELLAME LA ATENCION . TOMO PARA SUS ESTADO DE ANSIEDAD GOVAL GOTAS PA: 154/93 MMHG --FC: 68X---PA: 156/96 MMHG --FC: 70X--157/99 MMHG ---FC: 70X---PA:139/91 MMHG --FC: 69X. -SO2: 99% --PESO: 86.5KG--TALLA: 177CM --IMC: 27 EKG : BIRD ECO : NORMAL DX: RGE/ COLOPATIA FUNCINAL/ ARRTIMIA EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -BAJAR DOSIS DE CORBIS A 2.5 DIA -CONTROL CON GASTRO / LUEGO REALIZAR HOLTER / MAPA 02/05/2022 PACIENTE ACUDE CON RESULTADO DE MAPA REALIZADO POR EL DR.LOJA , SE DX HTA . SE LE INDICA TTO CON CONCOR AM 5/5 - NOLOTEN 5 MG ALMUERZO -ULCOZOL REPID 20 MG SOBRES CADA MAÃ‘ANA POR 10 DIAS . PA: 138/92 MMHG --FC: 71X ---PA: 137/92 MMHG ---FC: 68X --PA: 142/94 MMHG --FC: 67X-- SO2: 98% . SE SUGIERESEGUIR LAS INDICACIONES CONTROL PRN . 04/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA TOMA DE PRESION ARTERIAL , REFIERE QUE HOY TUVO UNA DISCUCION PEQUEÃ‘A CON UN VECINO LUEGO COMENZO A PRESENTAR MOLESTIAS EN EL PECHO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 132/83 MMHG ---FC: 64X---PA: 136/88 MMHG ---FC: 68X----PA:127/82 MMHG ----FC: 66X---SO2: 99%. SEFIERE QUE AL MOMENTO SOLO ESTA TOMANDO CONCOR AM 5/5 POR LA MAÃ‘ANA . 05/05/2022 PACIENTE QUE HOY NO SE LE REALIZO EL ESTUDIO , SE LO VA REALIZAR MAÃ‘ANA , SE LE INDICA CONCOR DE 5 MG PREVIO AL ESTUDIO PA:126/83 MMHG --FC:79X----PA: 127/84 MMHG ---FC:84X--- 06/05/2022 PACIENTE ACUDE CON LAS PLACAS DEL ANGIOTAC , NO SE OBSERVA PATOLOGIA , REFEIRE FRIALDAD DE LAS EXTREMIDADES POR LO QUE SE TOMA PA DE LAS PIERNAS . PIE IZQ:PA 146/89 MMHG --FC: 67 --- BRAZO IZ : 124/82 MMHG --FC: 69 X PIE DERECHO: PA 144/93 MMHG ---FC: 68X---BRAZO DERECHO: PA: 121/81 MMHG ---FC: 70X-- SE LE INDICA MANTENER TTO CON CONCOR AM 5/5 . CONTROL POSTERIOR . ENVIA INFORME DE ANGITC , NORMAL 23/05/2022 PACIENTE ACUDE PARA SEGUNDA OPINION , REFEIRE QUE AUN SIENTE DOLOR TIPO PUNZADA DEBAJO DE LA MAMA IZQUIERDA , ESTA EN TTO PARA HP VA POR EL DIA 13 . AL MOMENTO ESTABLE , VA TOMAR EL CONCOR AM 5/5 MIENTRAS DURE EL TTO PARA HP LUEGO VA SUSPENDER Y VER QUE PASA , SE LE INDICO A TOMAR LASEA CADA DIA EN LA MAÃ‘ANA . PA: 131/88 MMHG ---FC: 79X----PA: 129/84 MMHG --FC: 73X----SO2: 99% . CONTINUAR CON LASEA Y IC A PSIQUIATRA . 04/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONSULTA POR PRESEION BAJA 110- 115 DE SITOLICA , POR LO QUE LE PREOCUPO , PACIENTE A TENIDO VALORACION CON DR. LOJA POR ALTERACION DE PA , SE LE COLOCO MAPA . SE INDICA TTO CON ZIAC 2.5 . PACIENTE NO A SIDO VALORADO POR PSIQUIATRA , SE LE VUELVE A RECOMENDAR YA QUE MANTIENE OPSECION POR SUS MOLESTIAS PRECORDIALES . PA: 140/86 MMHG ---FC<: 87X----PA: 129/78 MMHG ---FC: 87X---PA: 128/79 MMHG ---FC: 73X---SO2: 97% SE INDICA MANTENER TTO E IC A PSIQUIATRA . 11/08/2022 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PRESION , REFEIRE QUE AYER NO TOMO EL ZIAC , HOY EN LA MAÃ‘ANA LO TOMO POR PRESENTAR FRIALDAD DE PIES QUE SIEMPRE LO TIENE , DE MANOS , MALESTAR GENERAL . PACIENTE ESTABLE . PA: 141/87 MMHG ---FC: 74X---PA: 137/84 MMHG ---FC: 73X----PA:123/83 MMHG ---FC: 77X---RE REALIZA EKG SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR -SE LE INDICA CARDURA 2 MG DIA 8AM , TRAER ECO REALIZADO EN LA KENEDY . 30/07/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA POR PRESENTAR MALESTAR GENERAL , SENSACION DE ANGUSTA , REFIERE QUE A ESTADO TOMANDO ALCHOL DESDE EL DIA VIERNES , HASTA HOY EN LA MAÃ‘ANA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , SE TOMO LA PRESION LA MISMA QUE ESTABA SOBRE LOS 140 DE SISTOLICA , POR LO QUE TOMO 1 DOSIS DE ZIAC , 3 GOTAS DE CLONAZEPAN (COQUAN) PA: 141/87 MMHG ---FC: 87X--PA: 149/84 MMHG ---FC: 94X--- PA: 140/85 MMHG ---FC:97X---SO2: 99% SE INDICA TOMAR UNA DOSIS ADICIONAL DE ZIAC 2.5 MG - CONTINUAR CON GOTAS DE COQUAN , CONTROL POR PSIQUIATRIA . 25/09/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA POR PRESENTAR CEFALEA TENDENCIA AL SUEÃ‘O QUE LO ASOCIA CON LA TOMA DE PRESTAD 75 MG CADA 12 H QUE LE DEJO INDICADO EL DR.CORONEL , DEJO DE TOMAR ZIAC 2.5 MG , A CONTIADO TOMANDO COQUAN 3 GOTAS , MANTIENE AUN FRIALDAD DE SUS EXTREMIDADES EN CIERTAS OCACIONES. PA:161/95 MMHG ---FC:95X---133/87 MMHG ---PA:133/87 MMHG ----FC:99X---SE LE INDICA MANTENER TOMANDO ZIAC 2.5 MG DIA , POR DIAGNOSTICO DE HTA CON MAPA , REALIZAR NUEVO MAPA EN 1 MES TOMANDO ZIAC 2.5 MG , MANTENER CONTROLES CON PSIQUIATRIA, DIPEMINA 1 G CADA DIA / PERIVASC 1G ,SE DA MUESTRAS MEDICAS , SE RECIBE LLAMADA EN LA NOCHE QUE CONTINUA CON CEFALEA , SE LE INDICA TOMAR ANALGAN . 27/09/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , LUEGO DE LA VALORACION POR EL DR. CORONEL , CON RESULTADOS DE EXAMENES , SE LE INDICO TTO PARA HP , PACIENTE ACUDE POR SU MAREO , CEFALEA , MALESTAR GENERAL , EN LOS EXAMENES LLAMA LA ATENCION ELEVACION DE LOS LEUCOCITOS , NEUTROFILOS POR LO QUE SE ATRIBUYE A UN PROCESO INFECCIOSO . PA: 131/81 MMHG ---FC: 83X---PA: 123/84 MMHG ---FC: 74X---PA: 121/76 MMHG ---FC: 76X---SO2: 98% -- T : 36.5 ÂªC . SE LE AGREGA LITAREX 750 MG CADA DIA POR 7 DIAS , CONTROL EN 3 DIAS . 23/03/2025 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SU CUADRO DIGESTIVO SE A AUMENTADO , CON MAYOR DISPEPSIA , DOLOR URENTE RETROESTERNAL QUE LE LLEGA A LA GARGANTA , REFIERE QUE ULTIMAMENTE ESTAB EN CONTROL CON EL DR. PALAGUACHI POR GASTRITIS POR HP , COMPLETO SU TTO , ACTUAMENTE ESTA TOMANDO PRODUCTOS NATURALES , EL DIA ANTERIOR SINTI ELEVCION DE LA PA POR LO QUE TOMO ZIAC TAB PERO COMO QUE LE BAJO MUCHO LA PA , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 132/77 MMHG ---FC: 93X---PA: 131/82 MMHG ---FC:93X---PA: 148/79 MMHG ---FC: 86X --- SO2: 99% ----PESO: 87.5 KG --TALLA: 177 CM ---IMC: 27 . EKG . SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR . DX: HTA AUN NO CONFIRMADA - S ANSIOSO APARENTEMENTE SUPERADA , GASTRITIS VS RGE . -MEDIDAS GENERALES -GASTROPRAZOL 40 MG 1 CADA POR 7 SEMANAS -BISMUTOL SUP , 5 ML ANTES DE COMIDAS . -CONTROL . 28/03/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL, REFIERE QUE COMENZO A TOMAR EL ZIAC 2.5 MG DIA , ACUDIO DONDE EL DR. PALAGUACHI , Y DONDE EL GASTRO PERO ESTAN DE VACACIONES , REFIERE QUE CUANDO TOMA EL GASTROPRAZOL SIENTE UN ALIVIO POR 2 A 3 HORAS DE SU EPIGASTRALGIA . PA: 118/83 MMHG ---FC: 74X---PA: 120/85 MMHG ---FC: 71X-- SE INDICA AUMENTAR LA DOSIS DEL GASTROPRAZOL 40 MG 1 CADA 12 H , CONTINUAR CON ZIAC 2.5 MG DIA . 08/04/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL DE LA PA , REFEIRE QUE DEJO DE TOMAR EL GASTROPRAZOL PORQUE YA SE SENTIA BIEN , HOY VOLVIO A TOMAR , TIENE HORA CON GASTRO EL PROXIMO MIERCOLES , PACIENTE ESTABLE . PA: 133/79 MMHG ---FC: 86X---PA: 139/83 MMHG ---FC: 84X----PA: 141/86 MMHG ---FC: 82X--- SE INDICA QUE SIGA TOMANDO EL ZIAC 2.5 MG , GASTROPRAZOL HASTA CONTROL CON GASTRO . 20/11/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV, SU PA SE A MANTENIDO VARIABLE, MANTIENE AUN SU ARDOR RETROESTERNAL SOBRE TODO CUANDO ADOPTA LA POSICION DECUBITO LATERAL IZQUIERDA, A PESAR DE ESTAR EN CONTROL CON GASTRO POR REFLUJO GASTROESOFAGICO, SE REALIZO EXAMENES COMPLEMENTARIOS COMO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA:136/79 MMHG ---FC: 88X----PA: 143/78 MMHG ---FC: 80X---PA: 148/77 MMHG----FC: 83X---PESO CON ZAPATOS: 88 KG . SE COLOCA MAPA 9:45 AM , CONTROL MAÑANA . 24/11/2025 PACIENTE ACUDE POR RESULTADO DE MAPA QUE SE ENCUENTRA CON RESULTADO SUBOPTIMO, SE INDICO VIA WASAP CONCOR AM 5/5 MG DIA , PACIENTE SOLO TOMO LA MITAD POR MIEDO QUE SE LE BAJA MUCHO LA PA, REFIERE QUE CUANDO SE COLOCO EL MAPA , TENIA MUCHAS PREOCUPACIONES POR LAS VACUNA QUE TENIA QUE PAGAR POR LA MOTOTAXI Y TAXI , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 139/81 MMHG --FC: 86X----PA:137/82 MMHG ---FC: 81 --- SE RECETA CONCOR AM 5/2.5 MG PM , CONTROL 1 MES . 18/01/2026 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADO DE SU ESPOSA, EN LA NOCHE PARA VALORACION CV, REFIERE QUE EL DIA DE AYER CONSUMIO ALCHOL Y HOY AMANECIO CON LA RESACA, NO TOMO EL MEDICAMENTE EL DIA DE AYER, PERO LO TOMO HACE UN RATO , AL MOMENTO ESTABLE. PA: 133/74 MMHG ---FC:94X---PA: 128/77 MMHG ---FC: 89X---PA: 128/76 MMHG ---FC: 93X---SO2: 98% . SE INDICA QUE DEBE CONTINAR TOMANDO EL CONCOR AM 2.5 MG , CONTROL. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: KLEBER JHOVANY AREVALO ROMERO , Edad: 49Años

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1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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